李召海 夏立建 王朋 蘭國玉 李恩菊

直腸癌是常見的消化道腫瘤，2009年在美國有49920例患者死于結直腸惡性腫瘤［1］，且仍有上升的趨勢。而隨著我國社會經濟的發(fā)展，人民生活水平的提高所帶來的飲食結構、生活節(jié)奏的改變，導致直腸癌的發(fā)病率在我國亦呈逐年上升的趨勢，成為危害人民生命健康的主要疾病之一［2］。直腸癌患者最初的診斷、檢查及分期結果可以為后續(xù)的治療提供重要信息。而臨床分期常用來指導如何選擇治療方案，包括手術方式(TEM、Dixon術、Miles手術、Hartmann手術等)的選擇、根治的程度(根治或姑息)、以及是否推薦患者接受術前的放、化療。因此，臨床分期的準確性高低，對患者的后續(xù)治療影響重大。因此，直腸癌患者術前臨床分期的準確性，對于選擇何種治療方案是十分重要的［3］。

在一項包含有90個研究中心的關于對比ERUS、MRI及CT檢查對直腸癌術前分期的準確性薈萃分析指出，在評價腫瘤對直腸壁固有肌層的浸潤深度時，ERUS和MRI均具有相似的高敏感性(94%)，但ERUS對評價腫瘤局部浸潤的特異性要高于MRI(86%vs 69%)［4］。僅有少量研究應用CT進行直腸癌的術前T分期評價，認為目前CT并不適合用于局部浸潤深度的術前評價［5］。與CT、MRI檢查相比，ERUS、EUS檢查在價格及對浸潤深度準確性方面的優(yōu)勢，已成為直腸腫瘤患者首選的術前檢查。而本研究是對山東省千佛山醫(yī)院胃腸外科收治的符合本研究納入標準的35例直腸腫瘤患者行術前電子結腸鏡、EUS、ERUS檢查，與患者的術后病理進行對照，來比較EUS與ERUS對直腸癌術前T分期的準確性方面哪項檢查具有更高的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年7月至2012年12月臨床診斷為直腸惡性腫瘤的患者。納入標準:(1)有排便習慣改變、大便性狀改變或便血等癥狀疑為直腸腫瘤患者;(2)均行手術治療，在行EUS、ERUS檢查前均未行術前放化療的患者;(3)無電子結腸鏡、EUS、ERUS檢查的禁忌癥;(4)經一系列輔助檢查患者無手術禁忌癥;(5)行EUS、ERUS檢查前均征得患者同意。經篩選得到適合本研究的直腸腫瘤患者35例，其中男20例，女15例，年齡39～87歲，平均年齡為63．91歲。

二、方法

1．患者檢查前腸道準備:應用聚乙二醇電解質散清潔腸道，每袋溶于2 000 ml溫開水中混勻，于檢查當天上午7點開始飲用，于半小時內喝完，根據患者腸道清潔情況評估是否需要服用第二袋。直至排出清水樣便為止。之后行電子結腸鏡、EUS及ERUS檢查。

2．儀器與檢查方法:對所有患者進行電子結腸鏡檢查，了解病變的部位、范圍等一般情況。然后采用日本富士能超聲系列SP702型超聲內鏡，應用水充盈法、直接接觸法等縱軸電子線陣扇掃描病灶。采用日本-ALOKA B-K2202UV型直腸腔內實時超聲診斷儀，頻率為 5．0 MHz和 7．5 MHz，應用水充盈法、直接接觸法等檢查病灶。兩種超聲均使病變目標呈現(xiàn)出清晰的超聲圖像，記錄病變的部位、大小、形狀、侵及層次及超聲特點，進行分析判斷。

3．評價標準:EUS、ERUS的結果均與患者手術后的組織病理學檢查結果進行對照，以組織病理學檢查結果作為標準，評價 EUS、ERUS的診斷準確率。臨床和病理分期均采用UICC的分期標準進行術后病理分期［6］:pT0期為腫瘤位于粘膜層;pT1期為腫瘤侵及黏膜下層;pT2期為腫瘤侵及固有肌層;pT3期為腫瘤穿透固有肌層，侵及漿膜層;pT4期為腫瘤侵透漿膜，侵及其他臟器。

正常直腸壁的超聲圖像顯示為5層結構［7］，腸腔由內向外依次為第1層:高回聲帶(界面波及黏膜層);第2層:低回聲帶(黏膜肌層);第3層:高回聲帶(黏膜下層);第4層:低回聲帶(固有肌層);第5層:高回聲帶(漿膜下層及漿膜層，腹膜返折以下直腸相當于外膜層)。直腸腫瘤的超聲圖像顯示為直腸壁解剖層次的破壞，直腸腫瘤超聲的T分期就是以直腸超聲解剖結構為基礎，根據腫瘤破壞直腸壁的層面一般分為五期，即采用Beynon［8］的分期標準:UT0腫瘤為非侵蝕性原位癌，強回聲的黏膜下層界面完整;UT1腫瘤僅侵蝕黏膜下層，強回聲的黏膜下層界面缺失;UT2腫瘤僅侵蝕肌層，低回聲肌層增厚，但外圍的強回聲帶完整，代表直腸周圍組織界面的完整;UT3腫瘤侵蝕直腸周圍組織，外圍的強回聲界面缺失;UT4腫瘤侵蝕臨近器官和組織。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。ERUS和EUS對直腸腫瘤術前分期與術后對照所得數據采用卡方檢驗分析，檢驗水準 a=0．05，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本研究中所有35例患者，手術后病理回報腫瘤侵及的層面，與 ERUS、EUS診斷結果進行比較，ERUS的診斷與術后病理符合者為32例，不符合的為3例，符合率為91．4%;而EUS診斷與術后病理的符合者為25例，不符合的為10例，符合率為71．4%(表 1)。

ERUS對T分期的準確度明顯高于EUS，經χ2檢驗分析，ERUS的診斷結果較EUS的診斷結果具有顯著的差異(χ2=4．000，P ＜ 0．05，表 2)，即ERUS對直腸腫瘤的分期診斷準確度明顯高于EUS。

表1 ERUS與EUS檢查對直腸腫瘤患者T分期診斷準確度的比較

表2 ERUS與EUS檢查結果與病理結果的符合情況

討 論

目前，直腸腫瘤的術前評估分期方法多種多樣，包括直腸指檢、CT、MRI、腸鏡、EUS、ERUS 等檢查，這些方法對直腸腫瘤的術前局部評估各有優(yōu)缺點。在這些檢查方法中，對腫瘤浸潤深度的評估，EUS、ERUS有其獨特的優(yōu)越性。而經直腸腔內超聲檢查(ERUS)是近年發(fā)展迅速、且越來越成熟的一項檢查技術，它最初是應用于前列腺疾病的輔助檢查。而目前，ERUS是評估直腸腫瘤浸潤深度最準確的影像學方法。對直腸腫瘤T分期診斷的準確性為81% ～94%，特異性為75% ～93%［9-14］。文獻報道，腫瘤浸潤深度評估的敏感性受腫瘤分期的影響［15］，在進行ERUS檢查時，T2期直腸腫瘤常被過深判斷為T3期，這是診斷靈敏性低的重要原因。

圖1 T3期直腸腫瘤患者四項檢查的圖像

在行ERUS檢查評估腫瘤浸潤深度時，有很多因素影響著分期的準確性。(1)管狀絨毛狀腺瘤和早期癌(僅侵犯粘膜層的腫瘤)在影像學上區(qū)別較為困難;(2)很多學者認為炎癥是導致過深評估的主要原因［16］。通過大量病例的組織病理學研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤周邊常伴有炎癥反應，可導致腸壁增厚、增生或水腫，層次不清或消失。在聲像圖上腫瘤的侵潤和炎癥反應的區(qū)別較為困難;(3)腫瘤生長部位不同對判定也有一定影響，靠近肛管部位和直腸橫褶的腫瘤較難準確診斷其浸潤層次;(4)造成腸腔狹窄的直腸腫瘤，探頭通過困難，會大大影響對浸潤深度判定的準確性;(5)超聲探頭與腫瘤之間角度的原因也影響T分期的診斷。只有當角度為90度時，才能準確的評估腫瘤浸潤深度;(6)由于腸道內的糞渣、氣體等導致的偽像，也影響腫瘤浸潤深度的準確評估;(7)由于放、化療引起組織的炎癥反應和纖維化，導致直腸壁回聲增強，層次顯示不清晰，導致T分期的診斷準確性受到嚴重影響。有關文獻報道經過術前放化療后的患者，超聲對腫瘤T分期判定的準確性由86%下降為47%［17］。

因直腸腔內超聲的三維重建功能可以從病變的多個角度采集圖像，回放圖像，重建病變的三維立體結構，和ERUS的平掃結合使用可以明顯提高腫瘤T分期判定的準確率。但也有文獻報道稱對腫瘤T分期判定的準確性影響不大，如Kim等［18］研究發(fā)現(xiàn)對于腫瘤T分期判定的準確性在3D直腸腔內超聲較二維超聲只是輕微提高。3D直腸腔內超聲是否應用于腫瘤T分期的判定還存在分歧，尚有待進一步研究。

綜上所述，ERUS對于直腸腫瘤T分期的診斷是一項很有價值的輔助檢查。本項研究通過術前檢查判定腫瘤患者T分期與術后病理分期的比較，在判定直腸惡性腫瘤的浸潤深度方面，ERUS較EUS有更高的實用價值，可以作為低位直腸癌術前T分期評估的首選檢查方法。但是對腫瘤的全面評估，ERUS檢查有一定的局限性，需要聯(lián)合CT、MRI甚至PET-CT檢查來制定適合患者的最優(yōu)治療方案。

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