夏 萍 豆曉瑩 陳秀媚 袁秀琴 莊 巖 李 雪 黃翠云

患者滿意度是增強(qiáng)醫(yī)院綜合競爭力的有效管理工具和強(qiáng)勁的發(fā)展動(dòng)力。伴隨著我國醫(yī)改的進(jìn)程，患者滿意度越來越被重視和應(yīng)用，并已成為考量政府對醫(yī)院監(jiān)管水平和社會(huì)穩(wěn)定和諧程度的一個(gè)重要指標(biāo)。盡管病人滿意度受到越來越多的重視，但從文獻(xiàn)看，國內(nèi)有關(guān)患者滿意度量表的研究仍然有限，大多數(shù)文獻(xiàn)證據(jù)級別較低，中文文獻(xiàn)中無一篇系統(tǒng)綜述，主要問題包括：缺乏科學(xué)測量工具的選擇和開放的測評策略、測評指標(biāo)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和分析基準(zhǔn)、測評體系缺乏心理測量學(xué)的適用性及實(shí)用性研究、測評結(jié)果表達(dá)過于簡單，信息利用存在局限性等，且多數(shù)文獻(xiàn)文中不公開問卷?；诖?，建立一套科學(xué)合理、量化可比的患者滿意度測評指標(biāo)體系是當(dāng)前醫(yī)院服務(wù)監(jiān)管中迫切需要解決的問題。本文在國內(nèi)外有關(guān)病人滿意度文獻(xiàn)循證分析和專題小組討論的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者和醫(yī)務(wù)人員兩個(gè)人群的指標(biāo)重要性評價(jià)結(jié)果，擬定指標(biāo)體系草案，然后采用德爾菲法（Delphi）進(jìn)行3輪專家咨詢，最終構(gòu)建指標(biāo)體系，包括確定指標(biāo)維度、指標(biāo)群和權(quán)重。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照代表性與權(quán)威性原則、學(xué)術(shù)專家與管理專家相結(jié)結(jié)合原則，依據(jù)專家知識(shí)結(jié)構(gòu)、社會(huì)職務(wù)結(jié)構(gòu)和年齡結(jié)構(gòu)來遴選專家。共遴選出北京、上海、浙江、廣東、四川、湖北、陜西、澳門、香港、臺(tái)灣等10個(gè)省市和地區(qū)的專家共39名，于2010年8月10日至2011年2月20日進(jìn)行3輪專家咨詢。

1.2 指標(biāo)體系草案擬定

指標(biāo)體系草案的擬定分為4個(gè)步驟：（1）對患者滿意度進(jìn)行分析和分解，找到測評的主要節(jié)點(diǎn)。（2）回顧國內(nèi)外患者滿意度測量和評價(jià)的研究文獻(xiàn)，進(jìn)行循證評價(jià)，初步構(gòu)建指標(biāo)體系。（3）對初建指標(biāo)體系組織專題小組討論。（4）在上述基礎(chǔ)上，構(gòu)建出院患者滿意度測評指標(biāo)體系草案，在患者和醫(yī)護(hù)人員中分別進(jìn)行預(yù)調(diào)查，了解兩類人群對指標(biāo)重要性的評價(jià)。結(jié)合以上4個(gè)步驟，最終擬定指標(biāo)體系草案，整個(gè)指標(biāo)體系分2級，一級指標(biāo)10個(gè)，二級指標(biāo)48個(gè)。

1.3 德爾菲法(Delphi method）

應(yīng)用德爾菲法進(jìn)行3輪專家咨詢。第一輪咨詢主要是確定指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)，并對指標(biāo)重要性進(jìn)行評判。重要性評判采用語義差異量表的形式，1分表示“一點(diǎn)也不重要”，10分表示“極為重要”。 第二輪是根據(jù)第一輪咨詢結(jié)果做指標(biāo)結(jié)構(gòu)修改和第二輪次的指標(biāo)重要性評判。第三輪是對各級指標(biāo)權(quán)重的兩兩評判，并對各級指標(biāo)重要性進(jìn)行第三輪評判。三輪重復(fù)相同的程序，且每下一輪咨詢時(shí)提供上一輪專家評判的最小值、最大值、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)，便于專家重新評估自己最初的判斷。專家咨詢表采用郵寄和Email相結(jié)合的方式，每輪咨詢問卷均有詳細(xì)填寫說明。判斷無效問卷的原則：（1）不符合要求的回答在該問卷中占有很大的比例。如，一份問卷中所有評價(jià)指標(biāo)均為10分，即判為無效問卷。（2）對關(guān)鍵變量回答的缺失率超過15%。

1.4 分析方法

咨詢問卷信度采用內(nèi)部一致性檢驗(yàn)（Cronbach's α）。各級指標(biāo)重要性評判結(jié)果采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分率、變異系數(shù)和滿分率。指標(biāo)權(quán)重采用層次分析法（Analytic Hierarchy Process,AHP）。采用積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度檢驗(yàn)專家咨詢可靠性。積極系數(shù)為參與指標(biāo)體系評判的專家占全部專家人數(shù)之比。權(quán)威程度（Cα）由專家對評價(jià)方案的判斷依據(jù)（Ci）和專家對問題的熟悉程度（Cs）來決定，即Cα=(Ci+Cs)/2。在查閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了5個(gè)判斷依據(jù)，分別是理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、參考國外資料、參考國內(nèi)資料、直觀感覺。每個(gè)判斷依據(jù)按其影響程度分為從1（很?。?（很大）的Likert評量尺度，并賦予不同評分標(biāo)準(zhǔn)，分別對應(yīng)為0.40、0.55、0.70、0.85、1.0分。熟悉程度采用從1（很不熟悉）～5（很熟悉）的Likert評量尺度，每種熟悉程度同樣賦予0.40、0.55、0.70、0.85、1.0分的評分標(biāo)準(zhǔn)。Cα≥0.70 則認(rèn)為專家對此次評估內(nèi)容及問題的權(quán)威程度是高的，結(jié)果是可信的[1]。協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和肯德爾和諧系數(shù)(the Kendall's coefficient of concordance, Kendall's W)進(jìn)行檢驗(yàn)。采用Epidata3.0軟件建庫，SPSS19.0軟件進(jìn)行指標(biāo)重要性的統(tǒng)計(jì)描述。層次分析法采用Yaahp軟件，以正規(guī)求和法計(jì)算權(quán)重系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收及咨詢專家情況

第一輪專家咨詢發(fā)出39份，回收28份問卷，問卷回收率為71.8%，問卷有效率為100%。28名咨詢專家中曾參與病人滿意度量表設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集、測評分析、監(jiān)控管理的應(yīng)答人數(shù)百分比分別為51.9%、48.1%、66.7%、59.3%。第二輪發(fā)出28份，回收21份，回收率為75%，問卷有效率為100%。第三輪發(fā)出21份，回收20份，回收率為95%，問卷有效率為90%。第一輪反饋有效問卷的28位專家年齡為44.29±8.14歲，最小年齡為31歲，最大為63歲。28名專家曾參與滿意度量表設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集、測評分析、監(jiān)控管理的應(yīng)答人數(shù)分別為50.0%、46.4%、64.3%、57.1%。28名專家中，男性占57.1%，正高技術(shù)職稱占56%，研究生學(xué)歷占67.9%。

2.2 專家對患者滿意度量表設(shè)計(jì)的評判

第一輪咨詢專家中，80.8%專家認(rèn)為測量指標(biāo)的量化應(yīng)采用Likert量表，有88.9%專家認(rèn)為指標(biāo)量化級數(shù)應(yīng)采用5級。但對測量問題的文字表達(dá)形式方面，有50%專家認(rèn)為應(yīng)使用第二人稱代詞的問句，48.1%專家認(rèn)為應(yīng)使用第二人稱代詞的陳述句，這提示專家普遍認(rèn)為采用第二人稱代詞最好。

2.3 各級指標(biāo)的篩選及重要性評判結(jié)果

第一輪咨詢中，有42.9%的專家對指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)和名稱提出45條修改意見，其中有1名專家建議對指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)作較大調(diào)整，有6位專家對一級指標(biāo)結(jié)構(gòu)和名稱提出修改建議，有11位專家對二級指標(biāo)結(jié)構(gòu)和名稱提出修改建議。45條修改建議中，有25條建議調(diào)整指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)，如刪除、合并及新增指標(biāo)。專家對10個(gè)一級指標(biāo)重要性評判均值最高的是“技術(shù)水平感知”（8.89±1.31）和“醫(yī)患溝通”（8.89±1.31），最低的是“價(jià)值感知”(6.64±2.18)，其次是“后勤服務(wù)質(zhì)量感知”(7.74±1.43)和“患者預(yù)期”(7.75±1.97)。除了這3個(gè)一級指標(biāo)外，其余7個(gè)指標(biāo)均在8.00以上。結(jié)合咨詢專家意見，經(jīng)課題組成員討論，將一級指標(biāo)調(diào)整為5個(gè)，分別是A1醫(yī)生服務(wù)、A2護(hù)士服務(wù)、A3醫(yī)院環(huán)境、A4住院流程、A5總體評價(jià)。專家對48個(gè)二級指標(biāo)重要性評判均值最高的是“醫(yī)院信任度”（9.00±1.36）、“主管醫(yī)生診療水平”（9.00±1.41），“住院后疾病改善度”（9.00±1.68），最低的是“與同類醫(yī)院相比，本院服務(wù)質(zhì)量”（7.07±2.06），其次是“手術(shù)費(fèi)的合理程度”（7.19+2.22），“治療費(fèi)的合理程度”（7.26+2.09）。將重要性評判均數(shù)小于8和滿分比最低的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整或刪除，共有14個(gè)二級指標(biāo)項(xiàng)需要調(diào)整或刪除：（1）由于指標(biāo)“患者對醫(yī)生的信任程度”在內(nèi)涵上與“患者對醫(yī)院的信任程度”有一定重復(fù)，因此將該指標(biāo)刪除。（2）結(jié)合專家意見，將6個(gè)二級指標(biāo)分別合并為2個(gè)二級指標(biāo)，分別是：a.將“醫(yī)生解釋病情的清晰程度”、“醫(yī)生解釋檢查結(jié)果的清晰程度”、“醫(yī)生說明自費(fèi)項(xiàng)目的詳細(xì)程度”，合并成一個(gè)指標(biāo)“醫(yī)生常用您聽得懂的方式來向您解釋事務(wù)嗎？（如病情、檢查結(jié)果、治療方案等）”；將“護(hù)士指導(dǎo)服藥的清晰程度”、“護(hù)士告知治療目的和注意事項(xiàng)的清晰程度”、“護(hù)士出院指導(dǎo)的清晰程度”合并成一個(gè)指標(biāo)“護(hù)士常用您聽得懂的方式來向您解釋事務(wù)嗎？（如服藥方法、?？浦委?、健康宜教等）”。（3）增加2個(gè)指標(biāo)，分別是“醫(yī)生向您解釋事務(wù)的主動(dòng)性如何？（如病情、檢查結(jié)果、治療方案、自費(fèi)項(xiàng)目等）”、“護(hù)士向您解釋事務(wù)的主動(dòng)性如何？（如服藥方法、?？浦委煛⒔】狄私?、入院介紹等）”。

第二輪咨詢中，將修改后的指標(biāo)結(jié)構(gòu)和名稱進(jìn)行專家咨詢，同意修改的專家占94.4%。可見，第二輪咨詢結(jié)果顯示專家意見較統(tǒng)一，因此第三輪不再對指標(biāo)結(jié)構(gòu)和各級指標(biāo)名稱進(jìn)行咨詢。專家對各級指標(biāo)的三輪重要性評判、變異系數(shù)和滿分率的結(jié)果見表1。總來的說，隨咨詢輪數(shù)增加，大部分各級指標(biāo)的變異系數(shù)減少，其中75%（21/28）的二級指標(biāo)變異系數(shù)隨著咨詢輪數(shù)增加而減少。由于一級指標(biāo)結(jié)構(gòu)在第二輪設(shè)計(jì)時(shí)做了較大的調(diào)整，因此一級指標(biāo)重要性評分均值從后兩輪咨詢結(jié)果看，重要性評分均值最高的均是A1“醫(yī)生服務(wù)”，最低的均是A3“醫(yī)院環(huán)境”，5個(gè)一級指標(biāo)的重要性評分順位在A4“住院流程”和A5“總體評價(jià)”上出現(xiàn)變化。28個(gè)二級指標(biāo)中，重要性均值最高的指標(biāo)第一輪的是V5“醫(yī)生診療水平”（9.00±1.41）、V6“疾病改善程度”（9.00±1.68）、V26“病人對醫(yī)院信任度”（9.00±1.36），第二輪是指標(biāo)V12“護(hù)士技術(shù)操作水平”（9.33±0.66），其次是V6“疾病改善程度”（9.29±0.78），第三輪是指標(biāo)V5（9.47±0.77）和V26（9.45±0.76）。

2.4 各級指標(biāo)權(quán)重確立

一致性檢驗(yàn)（CR）結(jié)果顯示，所有專家對一級和二級指標(biāo)的CR均小于0.1。將各專家同一指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行算術(shù)平均得到專家集中意見的綜合權(quán)重（各級指標(biāo)權(quán)重指在上一級指標(biāo)里所占權(quán)重）及組合權(quán)重（該指標(biāo)在整個(gè)指標(biāo)體系里所占權(quán)重）（表2）。由此，通過三輪專家咨詢確定了出院病人滿意度評價(jià)指標(biāo)體系的各級指標(biāo)名稱及權(quán)重（表2），整個(gè)指標(biāo)體系分為兩級，其中5個(gè)一級指標(biāo)，28個(gè)二指標(biāo)。

2.5 專家可靠性分析

第一輪咨詢中的28名專家對5個(gè)判斷依據(jù)的自評總和的算術(shù)均值分別為：理論分析0.81、工作經(jīng)驗(yàn)0.89、參考國外文獻(xiàn)0.72、參考國內(nèi)文獻(xiàn)0.78、直觀感覺0.73。28名專家判斷依據(jù)的總體影響程度Ci=(0.81+0.89+0.72+0.78+0.73)/5=0.79。按照不同熟悉程度的評分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的全部專家對10個(gè)一級指標(biāo)自評總和的算術(shù)均值Cs＝0.83。專家總體權(quán)威系數(shù)Cα=(0.79+0.83)/2=0.81，說明專家對此次評估內(nèi)容的權(quán)威程度較高。三輪專家咨詢問卷的克朗巴赫系數(shù)分別為0.97、0.93、0.95。表1可看出各級指標(biāo)變異系數(shù)的波動(dòng)范圍隨著咨詢次數(shù)增加而逐漸減小，說明專家意見趨向集中。各級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)的波動(dòng)范圍在0.37～0.57之間，其中一級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)在三輪專家咨詢中均較高（0.52～0.57），二級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)在第三輪專家咨詢中為最高（0.57）。總的來說，專家對一、二級指標(biāo)的評判協(xié)調(diào)程度隨咨詢次數(shù)的增加而增加。

表1 三輪專家咨詢對各級指標(biāo)重要性評判的結(jié)果

表2 出院病人滿意度測評指標(biāo)體系及權(quán)重

3 討論

3.1 咨詢專家的遴選

從文獻(xiàn)回顧看，本次咨詢專家不僅在數(shù)量規(guī)模上是國內(nèi)最多，而且在專家的年齡層次、知識(shí)結(jié)構(gòu)、地區(qū)分布及工作背景等方面也有很好的互補(bǔ)性。本次有效專家咨詢?nèi)藬?shù)28人，專家中不僅有來自國內(nèi)各省市的專家，還有來自港、澳、臺(tái)地區(qū)專家。專家中既有從事醫(yī)院管理專家，如醫(yī)院院長，又有從事醫(yī)政管理專家，如衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局政府官員。此外，專家中既有來自醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專家，又有來自高校及醫(yī)院管理研究機(jī)構(gòu)專家。

3.2 指標(biāo)體系草案的擬定及調(diào)查問卷設(shè)計(jì)

絕大多數(shù)病人滿意度評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建是采用文獻(xiàn)回顧[2-4]，草案構(gòu)建過程過于簡單隨意，主觀性較大，甚至有的文獻(xiàn)未交待指標(biāo)構(gòu)建過程[5-6]。本次研究特別注重和強(qiáng)調(diào)指標(biāo)體系草案構(gòu)建過程的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。課題組先對住院服務(wù)流程進(jìn)行分析和分解，找出病人滿意度測評的主要節(jié)點(diǎn)，然后運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，對國內(nèi)外所有有關(guān)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行循證評價(jià)，根據(jù)引用頻次和文獻(xiàn)證據(jù)等級提取指標(biāo)。在這個(gè)基礎(chǔ)上進(jìn)行專題小組討論，以確保同一級下的指標(biāo)能夠很好的反映，上一級目標(biāo)包含的內(nèi)容且避免出現(xiàn)指標(biāo)條目間的交叉性。最后在患者和醫(yī)護(hù)人員中分別進(jìn)行了有關(guān)指標(biāo)重要性評價(jià)的調(diào)查研究，了解兩類人群對指標(biāo)重要性的評價(jià)，從而最終擬定指標(biāo)體系草案。咨詢表以郵寄和電子郵件相結(jié)合的方式送給專家，回收后逐條審核，對漏答和明顯錯(cuò)誤及時(shí)請專家進(jìn)行重填，避免缺失項(xiàng)，盡可能的保證問卷質(zhì)量。

3.3 指標(biāo)體系的三輪專家咨詢

本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系緊密圍繞住院服務(wù)管理流程和測評環(huán)節(jié)，可從醫(yī)生服務(wù)、護(hù)士服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境、住院流程、總體評價(jià)等方面進(jìn)行多維度的評價(jià)。指標(biāo)體系分為兩級，5個(gè)一級指標(biāo)，28個(gè)二級指標(biāo)。指標(biāo)的權(quán)重是指標(biāo)對總目標(biāo)的貢獻(xiàn)程度，是評價(jià)過程中指標(biāo)相對重要程度的一種主觀度量的反映。本研究采用AHP法確定了各級指標(biāo)的組合權(quán)重和綜合權(quán)重。在AHP中，最下層因素對最上層目標(biāo)的權(quán)重稱為組合權(quán)重。從組合權(quán)重看，一級指標(biāo)A1“醫(yī)生服務(wù)”的權(quán)重最大，說明在維度（Domain）層面上，醫(yī)生服務(wù)是住院服務(wù)質(zhì)量管理的重點(diǎn)。二級指標(biāo)中以V6“疾病改善程度”（0.0514）的權(quán)重最大，其次是V5“醫(yī)生診療水平”（0.0482）、V3“醫(yī)生易懂的方式向病人解釋事務(wù)”（0.0412）和V22“工作人員處理病人抱怨的及時(shí)性”（0.0405）。這說明在條目（Item）層面上，以上3個(gè)服務(wù)接觸節(jié)點(diǎn)是住院服務(wù)質(zhì)量管理的重點(diǎn)。

3.4 咨詢專家的可靠性

咨詢專家可靠性檢驗(yàn)在Delphi法應(yīng)用中是比較容易被忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)，它對保證研究的科學(xué)性和提高問卷信度效度有重要意義。本研究采用肯德爾和諧分析檢驗(yàn)專家意見的協(xié)調(diào)程度以此作為Delphi法應(yīng)用可靠性的重要判斷尺度之一。根據(jù)國內(nèi)幾項(xiàng)大型的Delphi法在衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)用研究，經(jīng)2～3輪咨詢后，誤差控制較好，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.4～0.5的范圍波動(dòng)[7]。相比這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，本次三輪咨詢的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)均較高，波動(dòng)范圍在0.37～0.57之間，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度較高，結(jié)果可取。

本研究存在以下局限性：（1）由于專家咨詢?nèi)藬?shù)規(guī)模較大，項(xiàng)目管理難度相應(yīng)增大。專家在第二、第三輪咨詢中均有退出，其中第二輪自然退出應(yīng)答的比例較高（25%）。按工作單位分析，醫(yī)院退出4人，高校及研究機(jī)構(gòu)退出1人，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)退出2人。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，退出前后各組人數(shù)差異無顯著性（P=0.84），這說明退出專家分布均勻性較好，剩余專家仍具有很好的總體代表性。（2）第一輪設(shè)計(jì)中指標(biāo)體系參考了SERVQUAL（Service Quality）理論，從病人對住院服務(wù)感知和期望的角度設(shè)計(jì)了10個(gè)一級指標(biāo)，但第一輪咨詢中，有6位專家對一級指標(biāo)結(jié)構(gòu)提出修改建議。課題組根據(jù)專家意見，結(jié)合SERVQUAL應(yīng)用于公立性醫(yī)院這類以公益性為主的非營利性組織的特點(diǎn)，對一級指標(biāo)進(jìn)行了較大調(diào)整和修正。（3）本次研究構(gòu)建了出院病人滿意度量表，但未進(jìn)行實(shí)證研究。下一步將進(jìn)行不同級別醫(yī)院的大樣本實(shí)證研究，以檢驗(yàn)該量表的信效度和可操作性，為推廣應(yīng)用提供證據(jù)依據(jù)。

總的來說，三輪專家咨詢后，專家意見趨于集中，專家意見協(xié)調(diào)程度高，結(jié)果可取，構(gòu)建的出院病人滿意度量表可作為醫(yī)院住院服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的測量評價(jià)工具。

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