李小龍 王文橋 楊宏橋 郭渝成

醫(yī)院等級評審是國家特定時期對醫(yī)院分類建設、指導、監(jiān)管的一種方法，借鑒了國外的分級管理演變過程和社會醫(yī)療衛(wèi)生保障體系構架理念，結合我軍20年前的評審經驗和當前醫(yī)院建設發(fā)展現狀，引入ISO、JCI、平衡計分卡等標準評價體系。筆者此次更是直接參與評審組中，從評審專家的角度回顧思考此次評估工作，感觸頗多。

1 評審簡況

1.1 以保障軍事斗爭準備的高度,確保評審組織工作科學,程序嚴密

這次評審時間短、要素全、標準細、要求高。評審專家成員精挑細選,合理交叉組合,都以飽滿的工作熱情,高度負責的工作標準,尊重標準的權威性，嚴謹的科學精神,實事求是的態(tài)度，投入到評審工作中。按照表單設置，遵照標準路徑，通過查閱資料、抽取數據、深入科室、走訪部隊、訪談病人、書面考核、現場提問和模擬急救拉動等多種環(huán)節(jié)，多達1300余個檢查點,對醫(yī)院全面建設情況進行了全覆蓋、全方位的檢查。主管部門中期的巡視督察也幫助解決一些現場評審中尺度、方向把握和個性疑難問題。

1.2 以標準的同一性,保證檢查嚴格公開公平公正

在評審過程中嚴謹細致、科學求實、客觀公正、嚴把標準、嚴格自律，杜絕了感情分、模糊分、公關分。檢查期間，始終堅持集體會商，共同探討,互相把關，從機制上杜絕了由于個人標準掌握不透徹造成失誤偏差的可能性。始終堅持各組同一項目統(tǒng)一要求，同一問題統(tǒng)一看法，同一時期統(tǒng)一衡量,同一缺陷統(tǒng)一扣分的“四同四統(tǒng)”原則，未出現故意刁難、壓低分值等行為，做到了檢查嚴格，評分公正,受評單位反映良好。

1.3 以評促建,規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為,端正建院方向

評審專家都是全軍衛(wèi)生系統(tǒng)精挑細選的人員，軍職領導帶組,專業(yè)精、視野闊、能服眾，出于對軍隊衛(wèi)生事業(yè)的忠誠和熱愛，以為全軍醫(yī)院管理服務,對學科技術負責的態(tài)度，憑借淵博的知識、豐富的經驗，認真幫助受檢單位對照標準,指出問題，提出有深度、有高度且切合實際的整改意見建議，毫無保留地向受檢單位言傳身教,指導幫帶，將此次等級醫(yī)院評審“以評促建、以評促改”的精神內涵切實落到了實處。

2 體會

2.1 評審工作思路立意高,國家標準與軍隊醫(yī)院特性結合好,檢查路徑設計科學合理

此次制定的《軍隊等級醫(yī)院評審標準與細則》以國家衛(wèi)生部《等級醫(yī)院評審標準》為藍本，結合參照了JCI、ISO9000系列等質量認證體系和國家衛(wèi)生部三甲評審文件，內容符合國家醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標，涵蓋了近幾年來的國家、軍隊醫(yī)療衛(wèi)生法律辦法規(guī)范，有強大的國際安全質量運行管控背景，采用了國際公認的醫(yī)院評價標準，以為部隊服務保障為方向,以病人為中心，以安全質量為主線，讓患者得實惠、醫(yī)務人員受鼓舞，監(jiān)管人員放心。形成了“三個轉變”和“三個提高”正確評審導向，即促使醫(yī)院由臨床規(guī)模擴張型轉向質量效益型和研究型，由粗放管理轉向精細管理，由發(fā)展建設轉向擴大分配；提高效益、提高質量和提高安全性。克服了上輪評審中評審標準和方法缺乏科學性，系統(tǒng)性,難以形成醫(yī)院長效監(jiān)管機制等缺點。

2.2 評審標準更趨科學嚴謹,規(guī)范要求注重引導,培訓組織更加完善

自2010年總部對全軍醫(yī)院創(chuàng)建研究型醫(yī)院進行了統(tǒng)一部署后，適時開展一次全面綜合、深入細致的督導評審來檢驗各醫(yī)院近年來的建設成果，把握修正辦院思路,指導未來建設方向是非常必要的。此次等級評審的開展非常及時，總部機關制定的標準細則和檢查路徑導向明確，要求具體，操作性強，評審活動組織從試點到推開、從培訓到督導，科學嚴謹、扎實穩(wěn)固。特別是以評促建、以評促改的主旨鮮明，避免了醫(yī)院單純的突擊式的過關迎檢。使受檢醫(yī)院通過迎評工作，極大地調動了醫(yī)務人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，有力地推動醫(yī)院規(guī)范化、標準化建設和改進措施深化落實，有效地促進軍隊大型醫(yī)院從數量規(guī)模到質量效益全面建設轉型，對推動軍隊醫(yī)院科學發(fā)展具有深遠而重要意義。

2.3 受檢醫(yī)院認識起點高,迎檢態(tài)度端正,持續(xù)改進意識強

各受檢單位認真貫徹了總部首長指示精神，從聯勤部首長、衛(wèi)生部機關以及醫(yī)院各級領導均能高度重視評審工作，醫(yī)院工作安排緊緊依據“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的總體要求，緊緊圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”核心內容，注重軍隊特色、突出醫(yī)療質量、強調患者安全、關注社會評價、堅持持續(xù)改進。面對專家組現場檢查和指導，各單位熱情坦誠，積極配合，發(fā)自內心的真誠希望專家能夠幫助醫(yī)院查找不足，指導整改，切實將此次評審作為醫(yī)院建設發(fā)展新的起點和動力，不斷改進工作。在檢查結束后，各醫(yī)院繼續(xù)保持迎檢工作節(jié)奏，作風不散、標準不降、干勁不減，積極按照專家組查找出的不足和提出的意見，想辦法、定措施，抓整改、督落實，限時改。

2.4 受檢醫(yī)院整改措施扎實,促建效果良好

此次評審標準設計思路是按照基本標準、核心標準與優(yōu)質標準成螺旋式遞進關系，采納PDCA循環(huán)的管理思想，堅持質量的持續(xù)改進，收到了較好地“以評促建、以評促改、評建并舉”效果，實現了患者、員工、醫(yī)院和管理部門“四受益”：確保醫(yī)療質量和安全，獲得優(yōu)質服務，得到尊重和保護，患者受益；增加培訓機會，完善診療規(guī)范，改善診療環(huán)境，員工受益；促進醫(yī)院文化建設，提高管理水平，提升科研，服務品質，醫(yī)院受益；對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化和標準化分級管理，促進構建“目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務體系，管理部門受益。

3 思考與建議

此次評審較上次在評審組織、評審標準、評審方法等諸多方面有巨大進步，由原來的分科室、分專業(yè)評審，轉變?yōu)獒t(yī)院整體系統(tǒng)進行評審；由原來檢查文字資料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設備、人員編制，轉變?yōu)閷嵉貦z查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內涵的評價和建院方向的引導。但在細節(jié)上尚存可改進的空間。

3.1 進一步健全評審體系，完善評審機制

一是要綜合評審，在使用標準與評價方法上采用審核自查報告、現場追蹤檢查、數據分析、社會評價的真實性與周期性評價的持續(xù)性及專項檢查相結合的立體綜合評價方法，將結構、過程和終末質量組合評價。二是要整合評價資源，整合評審周期內全軍為部隊服務檢查、軍隊醫(yī)院感染控制管理檢查、軍隊醫(yī)院大項設備安全管理檢查等專項檢查資源，建立數據庫，將周期內專項檢查結果納入醫(yī)院整體評價標準。將平時建設評估和突擊評審相結合。三是要回頭看或專項突查，對受檢醫(yī)院存在的突出性問題制成表單，在一定時間后對受檢醫(yī)院存在問題進行回顧式臨檢，看整改動作、力度和成效，建立回頭看機制。針對有臨時修訂,組建等突擊痕跡的普遍性問題進行專項“飛行檢查”，如床位規(guī)模、急救會診能力、藥費比例、耗材管理、醫(yī)療安全、患者反饋等，不通知、不事先聯絡，專家再赴現場實地察訪，對發(fā)現問題進行及時通報和督導，也將結果納入醫(yī)院持續(xù)整體量化評價。

3.2 進一步完善考核標準

軍隊醫(yī)院的評審標準由基本標準、核心標準和日常監(jiān)測指標三個方面組成，從評審細則看，軍隊三級醫(yī)院有8個方面的基本標準，缺一不可，從而保證軍隊醫(yī)院的規(guī)模、技術水平和管理符合國家三級醫(yī)院的標準，進而更好地實現軍地評審結果互認。根據本次和地方醫(yī)院評審的經驗,筆者認為有如下問題需要探討:

3.2.1 要進一步完善改進評價標準。軍隊采用千分制，便于細化操作，能使醫(yī)院管理水平的優(yōu)劣和技術水平的高低,在同期同條件下更加客觀地體現。地方采用“PDCA”循環(huán)理論，在操作上較軍隊醫(yī)院的評審方法雖更復雜，但能更好地動態(tài)考核醫(yī)院工作，更好地促進醫(yī)院管理和工作效能持續(xù)改進。

3.2.2 要確定指標彈性參考值范圍。日常監(jiān)測指標作為評價醫(yī)院總體情況的重要內容，便于對醫(yī)院在評審之后的日常動態(tài)監(jiān)管，本次評審中對此未明確分值和權重，無法評價和比較醫(yī)院管理及工作運行狀況的優(yōu)劣。應明確以下參考值作為管理目標:工作強度(人均手術量,門診量)、工作效率(衛(wèi)生經濟純效益,醫(yī)療效率平均值范圍)、診斷和其他治療質量(事故,糾紛及賠付例次總額)等可比較數據以及質量、效率、安全方面等可以通過努力來實現管理目標的可控數據。

3.2.3 要考慮指標差異性。在使用和評價監(jiān)測指標時應考慮可比性、均衡性、可操作性和地區(qū)差異。醫(yī)院經濟運行狀況、工作負荷和效率、病員經濟負擔能力、科研能力和學術水平等受當地經濟文化狀況、人口總量、衛(wèi)生資源配置和地域等影響因素較大。如床位開展超標分值16權重,軍醫(yī)大學的附屬醫(yī)院一般均會被扣，勢必會造成評分的嚴重傾斜,引發(fā)對醫(yī)院建設規(guī)模和品質的誤判。因此，在標準的設置和實際評審中應予適當考慮。

3.2.4 要鼓勵差異化發(fā)展。應適當且嚴格設立切實可行的醫(yī)院特色亮點加分項目，尤其是在學科建設（所、中心專?。?、科研成果和技術特色方面的突出成就，以鼓勵創(chuàng)新發(fā)展和研究型醫(yī)院的深化建設。

3.3 改進評審方法,進一步提高檢查效率

此次評審中綜合運用了查閱資料、抽取數據、深入科室、走訪部隊、訪談病人、書面考核、現場提問和模擬拉動等多種形式，但從評審實踐中看，院領導陪檢全程,不便于發(fā)現問題;檢查制度規(guī)定等占用較多時間，致使實地檢查行程安排略顯緊張;檢查手段工具還較為傳統(tǒng)，檢查工作效率還不高。一是要運用先進的過程評價方法，取得可比較的運行參數.比如可以通過追蹤檢查法，跟隨病人和跟隨系統(tǒng)，系統(tǒng)評價危急重癥、藥物治療、醫(yī)院感染、整體護理、臨檢病理、質量指標、質量管理等諸多標準要素，評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療規(guī)范與操作規(guī)程的執(zhí)行力。運用診斷相關分組DRGs評價法，通過分類比較醫(yī)院收治病種覆蓋廣度難度、醫(yī)師工作量、費用消耗指數、時間消耗指數、低風險組死亡率、急危重癥救治能力，評價醫(yī)院的服務能力、服務效率、服務質量。二是借助信息化網絡,運用信息化手段取得真實可靠原始數據資料，目前全軍醫(yī)院都已實施“軍字一號”信息系統(tǒng)，門診住院等基本數據已經實現數字化同步傳輸，日統(tǒng)計報表、師職干部就診數據、傳染病接診數據等實現網絡直報，總部可隨時調取實現及時化監(jiān)控，應進一步開發(fā)軟件功能，依托遠程網或綜合信息網，以日常數據為依據進行評估監(jiān)控，可大大減少評審程序，提高評審效率。

現場評審還可采用移動終端完成文件采集、問答錄音、考核測評和記錄評分，提高現場評審的環(huán)節(jié)真實性、結果可溯性和操作簡易性?？衫冕t(yī)院與體系單位間的視屏會議系統(tǒng)或遠程會診系統(tǒng)進行電視電話座談與干休所現地訪談相結合，既節(jié)省時間高效完成檢查，又實地檢驗醫(yī)院信息化水平，一舉多得。

總體感覺此次評審從理念規(guī)則辦法和實施途徑來看,都是我軍醫(yī)院評價工作革命性的進步;標準與國際接軌,軍地互認;立足引導醫(yī)院向著正確的方向建設。本文的一些建議思考也是錦上添花,便于在情況更為復雜的下一輪?？坪蛨F級醫(yī)院評審中運用改進,使工作導向更明晰,路徑更扎實,標準更合理,結論更服眾,相互更可比和評價更科學。