姚陸晨 姜勝耀 金 蕾 張 男

電子醫(yī)囑（Electronic Medical Order，EMO）是醫(yī)院信息化建設到一定程度的必然產(chǎn)物，是實現(xiàn)醫(yī)務流、財務流、物流信息互通共享的有效途徑。在其臨床的應用中，顯著提高了醫(yī)院的工作效率，有助于促進我國電子病歷（EMR）系統(tǒng)建設，提高EMR 應用水平，對推動醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設具有重要意義。為貫徹落實《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，進一步提高醫(yī)院信息化程度，醫(yī)院搭建電子醫(yī)囑平臺逐步替代傳統(tǒng)手工醫(yī)囑流程,竭力使醫(yī)囑具有規(guī)范性,便于查閱,避免字跡模糊潦草,切實提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量。

1 電子醫(yī)囑將主導周邊系統(tǒng)

近年來通過調(diào)查顯示，國內(nèi)85%的醫(yī)院信息系統(tǒng)都是以財物為中心設計的，系統(tǒng)重點關注病人醫(yī)療費、科室成本核算、藥劑科藥品進出庫、設備科醫(yī)用耗材消耗等與醫(yī)院收益相關的信息管理。即使與LIS、PACS等檢驗檢查系統(tǒng)相連接也只是簡單地完成了收費接口的任務，還未能把檢驗指標、影像資料、檢查報告等輔助檢查信息共享于醫(yī)生工作站，醫(yī)生查房還是習慣于查閱傳統(tǒng)的紙質(zhì)醫(yī)囑、報告、膠片等病歷資料。

基于目前的現(xiàn)狀，國內(nèi)諸多實力雄厚的三級甲等醫(yī)院為加快醫(yī)院的信息化步伐，提高醫(yī)院的管理和醫(yī)療水平，增強在同行業(yè)中的競爭實力，建設“以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)院信息系統(tǒng)變得十分必要。在臨床醫(yī)療活動中，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情結(jié)合自己的知識做出臨床干預醫(yī)囑，并由護士審核后，交由護理人員、檢查檢驗醫(yī)師、藥劑人員等執(zhí)行，執(zhí)行結(jié)果反饋給醫(yī)生,制定進一步的診療計劃。因此，電子醫(yī)囑成為病人診療過程的核心。

醫(yī)生下達電子醫(yī)囑，計算機可自動生成領藥、治療、檢查申請等各類單據(jù)，并借助HL7協(xié)議將醫(yī)囑指令傳給LIS、PASC等周邊系統(tǒng)，醫(yī)技人員依據(jù)系統(tǒng)指令對病人實施檢查、治療等相關醫(yī)療活動。反過來，各臨床輔助科室通過LIS、PACS等周邊系統(tǒng)借助HL7協(xié)議把對醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)果，反饋到電子醫(yī)囑，這樣醫(yī)生能通過反饋結(jié)果及時修正治療方案，更好地為病人服務。另一方面，病人的醫(yī)療費用可以從傳統(tǒng)醫(yī)生開單、護士轉(zhuǎn)錄、財務審核轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生下達醫(yī)囑、周邊LIS、PASC等系統(tǒng)的電子收費信息的確認，避免中間轉(zhuǎn)抄、轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)，降低誤收費概率。

2 電子醫(yī)囑現(xiàn)狀與缺陷

2.1 下達醫(yī)囑思維改變

醫(yī)院設有口服排藥機、靜脈藥物配置中心，規(guī)定每日8點、12點、16點為病房送藥，由于配置藥品需要一定時間，系統(tǒng)約定長期醫(yī)囑是病人次日藥品，給予口服排藥機、靜脈藥物配置中心充裕時間進行接受、配發(fā)藥品。臨時醫(yī)囑是病人當日藥品并且直接去藥房領藥，病房自行沖配藥品。以往護士轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑，只要醫(yī)生在紙質(zhì)醫(yī)囑注明長期醫(yī)囑當日也需使用，護士就會在臨時中加錄一份當天的量給病人使用。使用電子醫(yī)囑，醫(yī)生思維必須適應計算機的約定，如：使用“維生素C片 1粒 BIW 今起”，醫(yī)生必須在長期和臨時醫(yī)囑錄入兩份醫(yī)囑，違反了常規(guī)下達醫(yī)囑的思維習慣。

2.2 一品多規(guī)，影響選藥

同一規(guī)格的藥品存在多家廠商，比如“5%葡萄糖注射液 250ml”就有A、B、C三個廠商的藥品。如果需要簽開一瓶葡萄糖補液，且需要配置中心協(xié)助沖配，必須輸入A廠商的5%葡萄糖注射液 250ml，配置中心才能接受。對于醫(yī)生下達醫(yī)囑來說其實不關心誰沖配藥品，只關心下達醫(yī)囑指令，使用電子醫(yī)囑，醫(yī)生必須了解藥物沖配、流向相關流程，增加了醫(yī)生的工作負擔。

2.3 醫(yī)囑指令和收費項目之間的矛盾

隨著醫(yī)療改革的深入，諸如肝功能10項的打包收費已不允許，因此醫(yī)囑下達已無法用簡單的收費項目來替代，必須引入醫(yī)療項目的概念。醫(yī)療項目是由醫(yī)務部門制定的，而收費項目是由財務處核定，只有兩個部門把兩者關系協(xié)同制定后，電子醫(yī)囑系統(tǒng)才能把醫(yī)療指令自動生成收費項目。傳統(tǒng)的HIS是以財務為中心設計的，缺少對醫(yī)療項目的制定。所以很多醫(yī)院的電子醫(yī)囑和電子收費清單并無區(qū)別。

2.4 電子簽名的合法性

根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》，具有簽名人專有、簽名人可控、簽名、電文內(nèi)容及形式改變可被發(fā)現(xiàn)的電子簽名視為可靠的，并且需要第三方認證。目前國內(nèi)醫(yī)院所謂的電子簽名多采用圖片掃描形式采集簽名，簽名數(shù)據(jù)存于簽名服務器，被電子醫(yī)囑所引用。此類簽名不具有法律效力，容易篡改、仿冒。所以很多醫(yī)院采用打印電子醫(yī)囑、人工簽名的形式。

3 電子醫(yī)囑設計建議

3.1 側(cè)重臨床 轉(zhuǎn)換思維

傳統(tǒng)HIS是以財務流、物流為核心的系統(tǒng)設計思想，系統(tǒng)反映了醫(yī)院的收入、科室的績效、藥品耗材的進出庫等信息，給醫(yī)院管理部門提供了依據(jù)。然而新醫(yī)改要求醫(yī)院管理部門要加大對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，因此，對醫(yī)療信息源頭的把握迫在眉睫，患者診斷、醫(yī)囑下達、輔助檢查報告、治療方案制定都是病人治療過程中重要的資料，及時準確地獲取它們對醫(yī)療質(zhì)量管理起著尤為重要的作用。電子醫(yī)囑系統(tǒng)把傳統(tǒng)醫(yī)生手工醫(yī)囑轉(zhuǎn)化為計算機信息，使得輔助科室能及時獲取醫(yī)生指令，反饋指令完成結(jié)果。管理部門通過網(wǎng)絡從醫(yī)療源頭掌握病人每個階段的治療過程和結(jié)果，更好地提出治療建議，及時糾正醫(yī)療偏差，更好地為病人服務。財務信息也可以通過電子醫(yī)囑系統(tǒng)對周邊系統(tǒng)的接口自動生成，省去了傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)記功能，降低了賬務出錯率。

另一方面，電子醫(yī)囑的易用性對其推廣極為重要，由于醫(yī)院的藥房管理模式可能對醫(yī)囑下達帶來不變，比如，藥房為了對藥品進出庫管理，同一個藥品可能存在多個廠商，為其編寫多個代碼，這樣醫(yī)生選擇藥品無從下手，因此電子醫(yī)囑系統(tǒng)在設計過程中應給醫(yī)生使用通用名。其次，對于醫(yī)生只關心給病人使用哪種藥品，并不關心補液、口服藥等由什么部門配發(fā)，因此，設計過程中應考慮電子醫(yī)囑系統(tǒng)自動分流藥品的去向問題。最重要的是電子醫(yī)囑是反映醫(yī)生治療指令，由于目前系統(tǒng)用收費編碼代替醫(yī)囑指令，電子醫(yī)囑無法準確反映病人的治療過程，因此，設計過程中必須引入醫(yī)療項目和收費項目邏輯關系，以便能更清楚地體現(xiàn)系統(tǒng)的醫(yī)療流。

3.2 信息交換 標準接口

電子醫(yī)囑系統(tǒng)使得病房醫(yī)生能借助計算機下達醫(yī)療指令，并由系統(tǒng)進行處理分析，把指令傳達于護士、藥劑師、醫(yī)技人員、輔助科室醫(yī)生。改變了傳統(tǒng)模式下醫(yī)生手工簽開醫(yī)囑護士轉(zhuǎn)入、核對，醫(yī)技人員根據(jù)手工申請單補錄檢查、治療等費用。這些傳統(tǒng)模式下的人工轉(zhuǎn)換信息的工作由電子醫(yī)囑負責處理，這些信息需要傳給諸如LIS、PACS等周邊系統(tǒng)，另一方面，周邊系統(tǒng)也需要把檢查結(jié)果返回給電子醫(yī)囑，為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)。目前常用的系統(tǒng)間信息交互方式包括XML、WebServices、DB Access，然而其數(shù)據(jù)格式都是雙方廠商協(xié)商決定，導致系統(tǒng)信息交互困難。隨著電子醫(yī)囑的推廣，來自多個供應商的軟硬件間通訊以及各醫(yī)院系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享、交換能力的要求日益增加。

在醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互中具有處理不一致性、產(chǎn)生結(jié)果協(xié)商性的特點，HL7提供的雖然不是“即插即用”的模型，但它是一個可在較大范圍內(nèi)選擇數(shù)據(jù)和處理流程的靈活系統(tǒng)，并盡可能的包括所有已知的程序(觸發(fā)器Trigger)和數(shù)據(jù)(段Segment和域Field)要求。因此電子醫(yī)囑系統(tǒng)使用HL7標準可以方便地和周邊系統(tǒng)交互信息。

3.3 數(shù)字認證 合法有效

電子醫(yī)囑系統(tǒng)推廣必將伴隨其合法性問題的探討，對于醫(yī)療文書，其真實性尤為重要，信息技術的發(fā)展，使得電子文書變得不可靠、易篡改。因此，依靠專業(yè)的第三方電子認證服務，保證只有證書擁有者本人才能對文書信息進行簽名。證書中包括簽名的公鑰，很容易鑒別簽名信息的真?zhèn)?。系統(tǒng)采用的電子簽名技術保障了經(jīng)過簽名的電子醫(yī)囑能隨時鑒別下達者的身份，且電子簽名驗簽模塊提供的功能能夠驗證簽名是否被更改過。一旦文書被篡改過，系統(tǒng)也會留下“痕跡”，保證了文書的真實、可靠性。

綜上所述，以電子醫(yī)囑為代表的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)在使用過程中雖然仍存在一定的問題，但醫(yī)院信息管理系統(tǒng)自身的優(yōu)越性決定了它作為新一輪醫(yī)療體系改革的重點。因此，要積極調(diào)整自身，努力適應新形勢下的醫(yī)療衛(wèi)生改革，采用先進的信息技術為更多大眾服務。開發(fā)和使用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)對于醫(yī)院來說是非常必要的，它能加快醫(yī)院系統(tǒng)的信息化步伐，提高醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療水平，增強在同行業(yè)中的競爭實力，是現(xiàn)代醫(yī)院管理與計算機信息技術的必要結(jié)合。由于醫(yī)院的日常運作形式的特殊性，決定了開發(fā)此類系統(tǒng)的復雜性。它不僅要同其他企業(yè)管理信息系統(tǒng)一樣，對人流、物流、財流所產(chǎn)生的信息進行管理，還必須支持以病人醫(yī)療信息記錄為核心的整個醫(yī)療、教學和科研活動等信息的管理，成為以電子處方、電子醫(yī)囑為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)。

[1]王炳勝,王景明,蘇小剛,等.電子病歷質(zhì)量問題及對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2008,15(8):768-769.

[2]黃小河.電子醫(yī)囑錄入應用問題分析與對策[J].醫(yī)學信息,2011(17):5609-5610.

[3]中共中央,國務院.中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[S].2009-04-07.

[4]中華人民共和國電子簽名法[S].2004-08-28.