■ 趙 寧 張宗久 范 晶 方鵬騫

經(jīng)濟(jì)管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，其組織架構(gòu)是支撐公立醫(yī)院健康發(fā)展的骨骼和基礎(chǔ)。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院能否運(yùn)用科學(xué)的管理理論和方法，在國(guó)家新的政策與發(fā)展環(huán)境下建立適應(yīng)改革和發(fā)展需要的新型內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理組織架構(gòu)，以較小的投入獲得盡可能大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院的生存和發(fā)展，是醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)充分重視和深入研究的問題。

1 概述

1.1 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理內(nèi)涵

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的概念內(nèi)涵豐富、外延廣泛，涉及醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)的方方面面。通常是指醫(yī)院按照醫(yī)學(xué)科學(xué)、現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)規(guī)律和管理學(xué)的要求，運(yùn)用貨幣價(jià)值理論和經(jīng)濟(jì)手段，對(duì)醫(yī)院全部活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督，合理籌集和使用醫(yī)院人、財(cái)、物資源，力求資源占用與產(chǎn)出的合理配比[1]。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理主要包括以下幾方面內(nèi)容：其一，計(jì)劃管理和定額管理。實(shí)行計(jì)劃管理和定額管理制度，是搞好醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)[2]。其二，藥品經(jīng)濟(jì)管理。藥品經(jīng)濟(jì)管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的一個(gè)重要組成部分[3]。其三，財(cái)務(wù)管理。包括預(yù)算管理、收入管理、支出管理、成本管理、收支結(jié)余管理、流動(dòng)資產(chǎn)管理、固定資產(chǎn)管理、無形資產(chǎn)及開辦費(fèi)管理、對(duì)外投資管理、負(fù)債管理、凈資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)清算以及財(cái)務(wù)報(bào)告分析和監(jiān)督等[4]。

1.2 政策環(huán)境

新中國(guó)成立60年來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理制度發(fā)生了多次變化，其變化是隨著醫(yī)療體制和財(cái)政制度的變化而變化的，其政策演變?cè)斠姳?

2 基本假設(shè)

2.1 西蒙的“有限理性人”假設(shè)

經(jīng)濟(jì)管理系統(tǒng)的主體要實(shí)現(xiàn)效用最大化，其基本條件要求經(jīng)濟(jì)主體必須是完全理性的，要有完全的知識(shí)、信息以及對(duì)未來的理性預(yù)期，并最終形成一個(gè)對(duì)社會(huì)是帕累托最優(yōu)的集體性決策。然而經(jīng)驗(yàn)事實(shí)表明，這些假設(shè)是超理想化的，原因有二：其一，被我們收集和利用的知識(shí)和信息從來都是不完全的，甚至是相互矛盾的；其二，效用最大化要求每一個(gè)消費(fèi)者對(duì)他需要的商品價(jià)格和屬性有完全的知識(shí)和信息，并對(duì)效用有嚴(yán)格的定義和統(tǒng)一的度量標(biāo)準(zhǔn)。西蒙對(duì)古典決策理論進(jìn)行反思后提出用“管理人”取代“經(jīng)濟(jì)人”，并提出了有限理性假設(shè)。他指出，由于人們通常都不可能獲得與決策相關(guān)的全部信息，因此任何個(gè)人在一般條件下都只能擁有“有限理性”，人們?cè)跊Q策時(shí)不可能追求“最優(yōu)”的結(jié)果，而只能追求“滿意”的結(jié)果。

表1 我國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理主要相關(guān)政策匯總

為此，本文提出研究假設(shè)之一，即：針對(duì)“有限理性”和“不完全信息”情況下的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，建立“專家型”經(jīng)濟(jì)管理組織架構(gòu)以完善經(jīng)濟(jì)管理監(jiān)督機(jī)制是較為理想的選擇。

2.2 基于“委托代理”理論的假設(shè)

“委托代理”理論是制度經(jīng)濟(jì)學(xué)契約理論的主要內(nèi)容之一，其中心任務(wù)是研究在利益相沖突和信息不對(duì)稱的環(huán)境下，委托人如何設(shè)計(jì)最優(yōu)契約激勵(lì)并約束代理人[5]。對(duì)于公立醫(yī)院來說，作為出資人的政府和經(jīng)營(yíng)者的院長(zhǎng)之間是比較典型的委托代理關(guān)系，兩者的效用函數(shù)并不一致，與一般委托代理關(guān)系不同的是，出資人追求的是公共利益的最大化，而代理人還追求個(gè)人的職業(yè)發(fā)展。委托代理理論用到公立醫(yī)院的治理中，即是如何設(shè)計(jì)出一個(gè)刺激結(jié)構(gòu)(契約)來誘導(dǎo)代理人(醫(yī)院院長(zhǎng))為委托人(全體人民)的利益行動(dòng)。

因此，本文提出研究假設(shè)之二，即完善總會(huì)計(jì)師制度是彌合出資人與代理人目標(biāo)利益錯(cuò)位的理想選擇。

2.3 盧梭的“公共意志”學(xué)說

公共意志學(xué)說最早是由法國(guó)偉大的思想家盧梭提出的，他在其名著《社會(huì)契約論》中講到：“我們每個(gè)人都以其自身及其全部的力量共同置于公意的最高指導(dǎo)之下，并且我們?cè)诠餐w中接納每一個(gè)成員作為全體之不可分割的一部分?！?“權(quán)力應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公共意志”是近代思想啟蒙運(yùn)動(dòng)的重要思想成果，并在現(xiàn)代各國(guó)的法律中得到確認(rèn)。從這個(gè)意義上講，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理應(yīng)承擔(dān)這樣的職能：公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理權(quán)力應(yīng)當(dāng)首先體現(xiàn)公共意志，并且以維護(hù)公共利益為首要目的。

基于此，本文提出研究假設(shè)之三，即構(gòu)建多部門參與的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理組織架構(gòu)是保障“公共意志”較為理想的選擇。

3 問題梳理

我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理組織架構(gòu)大多仍采用“直線職能制”式的垂直管理架構(gòu)模式（見圖1），即院長(zhǎng)由上級(jí)主管部門任命，代表出資人負(fù)責(zé)醫(yī)院全面工作；各分管副院長(zhǎng)分別按醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤等定位，管理一些臨床醫(yī)技科室或職能管理部門。即使各醫(yī)院間有差別，也只體現(xiàn)在各醫(yī)院主管副院長(zhǎng)所設(shè)職數(shù)、分管職能部門劃分等方面。在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)操作流程上，副院長(zhǎng)以下的中層職能管理部門以及再往下的基層管理班組基本也都實(shí)行的是垂直縱向管理模式。

處于經(jīng)濟(jì)管理工作紐帶地位的醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置，按照職能設(shè)財(cái)務(wù)處（科），財(cái)務(wù)處（科）下設(shè)會(huì)計(jì)室、門急診收費(fèi)處、住院處和物價(jià)組等機(jī)構(gòu)。財(cái)務(wù)處(科)統(tǒng)一管理醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)務(wù)工作，將診療收費(fèi)、記賬、對(duì)外報(bào)表及付款等職能統(tǒng)一在財(cái)務(wù)處（科）下進(jìn)行管理。醫(yī)院的現(xiàn)金收支崗位統(tǒng)一隸屬于財(cái)務(wù)處(科)管理，但分屬不同的科室，財(cái)務(wù)處(科）長(zhǎng)掌管醫(yī)院財(cái)務(wù)管理權(quán)力。

公立醫(yī)院在現(xiàn)行直線職能制管理架構(gòu)下運(yùn)行所暴露出的問題可歸結(jié)為：

3.1 經(jīng)濟(jì)管理模式滯后，經(jīng)濟(jì)管理意識(shí)薄弱

與現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)濟(jì)管理相比，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理模式滯后，大多數(shù)醫(yī)院沒有獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)管理機(jī)構(gòu)，也缺少真正的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理高層次的專門人才。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作大多由財(cái)務(wù)科進(jìn)行，管理也多停留在傳統(tǒng)的核算型財(cái)務(wù)管理水平上，在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理、無形資產(chǎn)管理、預(yù)算管理方面比較薄弱，很大程度上制約了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平的提高。在管理理念上，缺少現(xiàn)代管理與經(jīng)營(yíng)管理思想，缺乏經(jīng)濟(jì)管理的參與意識(shí)和監(jiān)督意識(shí)。

3.2 業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)管理高度融合，內(nèi)部監(jiān)管職能弱化

傳統(tǒng)的以業(yè)務(wù)工作內(nèi)容和經(jīng)濟(jì)管理職能相結(jié)合形成的直線職能型結(jié)構(gòu)，雖然有利于充分發(fā)揮專業(yè)人才的作用，使管理工作專業(yè)化，但在實(shí)際工作中也暴露出其不足之處，表現(xiàn)為職能科室既負(fù)責(zé)核算又負(fù)責(zé)管理。這種情況下事權(quán)與財(cái)權(quán)的高度合一，容易導(dǎo)致醫(yī)院成本失控，滋生條塊分割、各自為戰(zhàn)的部門行為，致使核算不細(xì)，管理不到位，弱化了監(jiān)管職能[6]。

3.3 “公共意志”的維護(hù)者——財(cái)務(wù)管理部門工作難度與壓力大

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門雖然是經(jīng)濟(jì)管理工作樞紐，但是由于與醫(yī)院內(nèi)部其他職能管理部門處于同一層級(jí)管理地位，因此，其在履行經(jīng)濟(jì)管理職能時(shí)，實(shí)際上也只是履行程序上的經(jīng)濟(jì)管理義務(wù)。例如，預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)一旦獲院長(zhǎng)辦公會(huì)討論通過并下達(dá)，各部門在支出預(yù)算經(jīng)費(fèi)時(shí)就具有了很大的伸縮余地，財(cái)務(wù)部門對(duì)每一筆經(jīng)費(fèi)的支出往往也只能履行程序上的審核，不可能真正做到實(shí)質(zhì)上的把關(guān)，一旦出現(xiàn)部門違規(guī)違紀(jì)，財(cái)務(wù)部門又往往難辭其咎[7]。

3.4 “有限理性”危機(jī)，內(nèi)部控制機(jī)制功能發(fā)揮不到位

由于實(shí)行的是切塊式的管理，一項(xiàng)業(yè)務(wù)從頭至尾基本都在一個(gè)部門內(nèi)完成，雖然在具體款項(xiàng)支付、辦理財(cái)務(wù)結(jié)算手續(xù)等方面通過醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，但也只是履行程序上的審核功能，并不能起到真正意義上的審核監(jiān)督作用。雖然各部門內(nèi)部存在分工，并有內(nèi)部制約監(jiān)督機(jī)制，但對(duì)部門領(lǐng)導(dǎo)來講實(shí)際構(gòu)不成制約監(jiān)督作用，這樣相互制約的力度就會(huì)弱化，理論上的內(nèi)控機(jī)制功能發(fā)揮難以到位。

4 結(jié)論

4.1 基于假設(shè)得出的結(jié)論

首先，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，存在著“監(jiān)督難”與“激勵(lì)難”兩大難點(diǎn)。根據(jù)西蒙的“有限理性人”假設(shè)和泰羅的“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，經(jīng)營(yíng)者和財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人作為代理人都是“經(jīng)濟(jì)人”，他們有追求自身效用最大化的本能，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院委托人與代理人之間在目標(biāo)函數(shù)上的不一致。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者和財(cái)務(wù)管理者作為“經(jīng)濟(jì)人”，同時(shí)也僅具有“有限理性”，在決策過程中他們的行為往往偏離經(jīng)濟(jì)學(xué)假設(shè)所設(shè)定的最優(yōu)行為模式，這種偏離不可避免地會(huì)影響到公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，影響到醫(yī)院所有者的資本安全與增值，并且由于信息不對(duì)稱，醫(yī)院所有者很難對(duì)代理人實(shí)施有效監(jiān)督。

其次，由于受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)管理模式的影響，醫(yī)院參與經(jīng)濟(jì)管理的各個(gè)部門工作相對(duì)獨(dú)立，造成實(shí)物與財(cái)務(wù)管理、財(cái)務(wù)與經(jīng)濟(jì)管理脫節(jié)，數(shù)據(jù)來源不統(tǒng)一、信息不能共享，管理效率低下等一系列問題[8]。而且，還有人片面認(rèn)為經(jīng)濟(jì)管理是財(cái)務(wù)部門的事情，是管理決策層的事情，與職能部門、臨床科室關(guān)系不大。從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的整體效果來看，這種管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。因此，明確公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理權(quán)的公共意志性就是要建立健全的經(jīng)濟(jì)管理制度，加強(qiáng)公共意志對(duì)行使經(jīng)濟(jì)管理權(quán)力的制約，使公意有良好表達(dá)的渠道，并把對(duì)公意表達(dá)的程度以及相應(yīng)的公共利益的實(shí)現(xiàn)程度作為考察經(jīng)濟(jì)管理人員的指標(biāo)，從而以完善的制度安排實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理權(quán)的公意性。

4.2 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理組織架構(gòu)的選擇

4.2.1 健全總會(huì)計(jì)師制度。目前，專家管理型的經(jīng)濟(jì)管理組織架構(gòu)在企事業(yè)單位越來越多，充分體現(xiàn)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理的專業(yè)性和決策中專家意見的權(quán)威性。專家管理型是指在單位負(fù)責(zé)人下設(shè)與單位副職平級(jí)的總會(huì)計(jì)師，負(fù)責(zé)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作。總會(huì)計(jì)師處于單位管理的核心層，被賦予相當(dāng)大的權(quán)限，擔(dān)當(dāng)重大責(zé)任。對(duì)于公立醫(yī)院而言，總會(huì)計(jì)師是醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)成員，協(xié)助醫(yī)院院長(zhǎng)工作，直接對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)?？倳?huì)計(jì)師組織領(lǐng)導(dǎo)本醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理、成本管理、預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算和會(huì)計(jì)監(jiān)督等方面的工作，參與本醫(yī)院重要經(jīng)濟(jì)問題的分析和決策。

4.2.2 完善多部門參與的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理機(jī)制。經(jīng)濟(jì)管理本質(zhì)上是為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的社會(huì)功能服務(wù)的。財(cái)務(wù)管理涉及醫(yī)院管理和運(yùn)行的方方面面，涉及到各個(gè)臨床醫(yī)技科室和職能部門。缺乏各相關(guān)部門的參與，經(jīng)濟(jì)管理的決策、執(zhí)行、監(jiān)督、改進(jìn)等都將面臨難以克服的問題。應(yīng)進(jìn)一步確立財(cái)務(wù)部門在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的核心地位，明確其經(jīng)濟(jì)管理職責(zé)并賦予相應(yīng)的權(quán)力，增加在人力、物力、財(cái)力上的支持。在提高財(cái)務(wù)管理部門地位的同時(shí)，建立多部門參與的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理組織架構(gòu)“公共意志”的制度保障。

衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部和人力資源社會(huì)保障部制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出，在大型公立醫(yī)院探索實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度。新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中明確提出“三級(jí)醫(yī)院須設(shè)置總會(huì)計(jì)師，其他醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況參照設(shè)置?！睆墓芾韺W(xué)的角度看，組織運(yùn)行強(qiáng)調(diào)協(xié)同、效率和效果，財(cái)務(wù)部門的運(yùn)行也是如此，因此醫(yī)院經(jīng)管部門組織架構(gòu)的設(shè)置應(yīng)遵循一定的原則，才能使有限的人力資源協(xié)同一致，提高工作效率，產(chǎn)生良好的工作效果（見圖2）。

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