關(guān)軍鵬

河南方城縣人民醫(yī)院普外科 方城473200

文獻(xiàn)報道［1］，肝外膽管結(jié)石約占膽石癥患者的20%，隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡器械的日益完善及技術(shù)日臻成熟，微創(chuàng)治療已逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)［2］。2010-06—2012-06，我們對138例膽外膽管結(jié)石患者，分別采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽總管切開取石I期縫合膽總管術(shù)和腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將138例膽外膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各69例。治療組:女46例，男23例;年齡31～79歲，平均(46.3±6.3)歲。急診手術(shù)21例，病程3.6～72 h，平均(16.2±2.6)h。擇期手術(shù)48例，病程1.9～36個月，平均(2.8±1.2)個月。術(shù)前彩超示膽總管直徑1.1～2.5 cm，平均(1.8±0.6)cm。術(shù)后診斷:膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石51例，單純膽總管結(jié)石18例。對照組:女44例，男25例;年齡29～75歲，平均(44.2±5.3)歲。急診手術(shù)20例，病程3.2～68 h，平均(15.6±3.1)h。擇期手術(shù)49例，病程1.6～34個月，平均(2.5±1.1)個月。術(shù)前彩超示膽總管直徑1.2～2.3 cm，平均(1.7±0.5)cm。術(shù)后診斷:膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石48例，單純膽總管結(jié)石21例。2組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 膽總管直徑＞10 mm;術(shù)中膽道鏡檢查確認(rèn)膽總管末端無狹窄，十二指腸乳頭無水腫，膽總管通暢，膽道結(jié)石已取凈，不存在需要膽道引流減壓的重型膽管炎。排除標(biāo)準(zhǔn):心肺肝腎功能不全者或有凝血機(jī)能障礙;膽總管遠(yuǎn)端有結(jié)石嵌頓者;肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石;既往有膽道手術(shù)史及腹部手術(shù)史。

1.2.2 觀察組 常規(guī)四孔法行LC術(shù)，建立氣腹，壓力設(shè)為12 mm Hg，觀察孔位于臍下緣(10 mm trocar)，主操作孔位于劍突下(12 mm trocar)，兩個副操作孔分別位右鎖骨中線及腋前線肋緣下(5 mm trocar)，常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。然后進(jìn)行肝總管探查，向下推開十二指腸，顯露膽總管，膽總管前壁銳性切開(必要時穿刺證實)長約1.0～2.0 cm(示結(jié)石大小調(diào)整)，切開兩側(cè)微創(chuàng)線牽引縫合。置入膽道鏡進(jìn)行探查(劍突下trocar)，通過取石鉗、網(wǎng)籃、液電碎石及沖洗等方法進(jìn)行取石，確認(rèn)肝內(nèi)外無結(jié)石殘留、無絮狀物、膽管壁完整后，膽總管前壁用可吸收線間斷縫合，查無活動出血及明顯的膽漏，小網(wǎng)膜孔處留置一引流管于腋前線trocar引出。

1.2.3 對照組 基本操作同前，于結(jié)石取凈后，膽總管內(nèi)置入T管，間斷縫合膽總管。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、腹腔引流時間、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、住院花費及恢復(fù)正常生活時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者的手術(shù)時間、腹腔引流時間、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、住院花費及恢復(fù)正常生活時間。觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 2組相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 腹腔引流時間(d)肛門排氣時間(d)術(shù)后住院時間(d)住院花費(元)恢復(fù)正常生活時間(d)觀察組 69 91.6±10.6 4.5±1.2 1.3±0.3 6.2±1.5 6 901±569 15.3±2.6對照組 69 100.6±11.5 5.3±1.5 1.9±0.5 8.5±1.6 8 210±623 26.9±4.5 t值 4.7800 3.4594 8.5474 8.7112 12.8872 18.5404 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣具有恢復(fù)快、痛苦小及創(chuàng)傷小等特點［3-4］，但是否放置T管一直存在爭議。支持者認(rèn)為，放置T管有助于術(shù)后經(jīng)膽道鏡取出殘石、減輕膽道壓力、預(yù)防膽道狹窄、防止膽漏發(fā)生等［5］。不主張常規(guī)放置T管者認(rèn)為，放置T管導(dǎo)致大量膽汁及消化酶的丟失，易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂和影響消化功能，T管還易刺激膽管壁，引起膽道狹窄。T管一旦不慎脫落，可造成膽汁性腹膜炎，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)。另外，放置T管還可能增加逆行膽道感染的風(fēng)險［6］。

本組結(jié)果顯示，觀察組和對照組手術(shù)時間、腹腔引流時間、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、住院花費及恢復(fù)正常生活時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽總管切開取石I期縫合術(shù)，保持了膽管的正常生理功能和完整性，有利于胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間，降低住院費用等優(yōu)勢。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中膽道鏡檢查確認(rèn)膽總管末端無狹窄，十二指腸乳頭無水腫，膽總管通暢，膽道結(jié)石已取凈及不存在需要膽道引流減壓的重型膽管炎，行膽總管II期縫合術(shù)，安全可靠，即便有少量膽漏，均可通過肝下引流管充分引流而自愈［7-8］。

［1］Yeo D，Mackay S，Martin D.Single-incision laparoscopic cholecystectomy with routine intraoperative cholangiography and common bile duct exploration via the umbilical port［J］.Surg Endosc，2012，26(4):1 122-1 127.

［2］Wu X，Yang Y，Dong P，et al.Primary closure versus t-tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration:A meta-analysis of randomized clinical trials［J］.Langenbecks Arch Surg，2012，397(6):909-916.

［3］王貴陽，李可為，李甫，等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)23例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(6):435-437.

［4］曹輝國.腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合治療膽總管結(jié)石療效觀察［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，34(3):305-306.

［5］高文慶，周海軍，何信眾，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)56例臨床分析［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24(1):71-73.

［6］Sun DL，Zhang F，Chen XM，et al.Clinical efficacy and safety of selective trans-cystic intra-operative cholangiography in primary suture following three-port laparoscopic common bile duct exploration［J］.Chin Med J(Engl)，2012，125(19):3 509-3 513.

［7］于聰慧，梅建民，余昌中，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽道結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥分析［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(9):732-734.

［8］郭曉華，李守紅，李云，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)161例分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(4):299-300.