黃華麗，胡思萍，沈亞云

(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院PICU，湖北荊州434020)

力月西屬于苯二氮卓類藥，能夠作用于人類大腦細胞的苯二氮卓受體，而產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，具有鎮(zhèn)靜、催眠、起效快、效力強，而且對心血管和呼吸抑制小等優(yōu)點［1］，因而在PICU得以廣泛應(yīng)用，而在臨床應(yīng)用中，筆者發(fā)現(xiàn)力月西泵入所致靜脈炎愈來愈多見，表現(xiàn)為穿刺局部皮膚的紅、腫、痛及靜脈條索樣改變，不僅影響疾病的治療進程，而且增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，同時易致護患糾紛，是急待解決的問題。2013年4月至9月，我科運用品管圈QCC管理方法，針對力月西注射泵泵入所致靜脈炎發(fā)生率高進行改進，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2013年4月至9月在我科住院的186例需用力月西注射泵入的患者，其中男101例，女85例。年齡1月～8歲，平均年齡3.4歲。自行設(shè)計靜脈炎基線調(diào)查表，由科內(nèi)護士對科內(nèi)行力月西泵入的患兒進行調(diào)查，了解力月西泵入過程靜脈炎發(fā)生的相關(guān)原因。將2013年4月1日至6月30日86例為對照組，2013年7月1日至9月30日100例為觀察組。兩組在性別、年齡、病情及血管狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 組圈 2013年3月底PICU成立QCC小組，設(shè)立圈名為“防火墻圈”，意為“構(gòu)筑健康防火墻，打造安全生命線”。QCC小組成員8名，圈長1名，全面負責(zé)圈內(nèi)活動;輔導(dǎo)員1名，負責(zé)指導(dǎo)推進;秘書1名，負責(zé)活動記錄、統(tǒng)計;資料整理分析員5名，負責(zé)資料收集及原因分析。全體圈員學(xué)歷均為本科;職稱:副主任護師1人，主管護師2人，護師2人，護士3人。全體圈員兩次頭腦風(fēng)暴，據(jù)不同主題的重要性、迫切性、可行性、圈能力給予評分，確定防火墻圈活動主題為“降低注射泵泵入力月西所致靜脈炎發(fā)生率”。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查 設(shè)計力月西注射泵泵入情況調(diào)查表，由責(zé)任護士負責(zé)就每位力月西泵入患者泵入情況進行詳細填寫，QCC小組負責(zé)資料收集、整理、分析。調(diào)查2013年4月至6月力月西注射泵入患者86人次，發(fā)生靜脈炎22人次，靜脈炎發(fā)生率為25.58%:靜脈炎發(fā)生相關(guān)原因中與力月西藥物反應(yīng)主要相關(guān)8人次，占36.36%;與給藥濃度主要相關(guān)4人次，占18.18%;與血管選擇主要相關(guān)4人次，占18.18%;與護理人員及患者因素、給藥時間主要相關(guān)各2人次，各占9.09%，

1.2.3 確定與分析力月西致靜脈炎發(fā)生要因 根據(jù)4月1日至6月30日查檢表數(shù)據(jù)及80/20原則，全體圈員從人、物、法、其它四個方面通過魚骨圖進行分析，確定力月西注射泵泵入所致靜脈炎的最主要原因為:力月西所致的不良反應(yīng);給藥濃度過高;血管選擇不當(dāng)，詳見圖1。

圖1 注射泵泵入力月西所致靜脈炎要因分析魚骨圖

1.2.4 設(shè)定目標(biāo)值 防火墻圈圈能力為90%，按品管圈方法給出的公式計算出目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)況值－ (現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=25.58－ (25.58×0.73×0.9)=8.77。目標(biāo)設(shè)定為:經(jīng)過品管圈活動，力月西注射泵泵入所致靜脈炎發(fā)生率降至8.77%

1.2.5 改進措施 成立專項質(zhì)控組，采取加強護理人員對于藥品知識、靜脈炎相關(guān)知識的培訓(xùn);加強醫(yī)護溝通，調(diào)整給藥濃度;新型水膠體敷料 (安普貼)的使用;嚴格無菌操作，合理選擇血管等措施，運用PDCA(計劃-執(zhí)行-檢查-處理)循環(huán)方法進行質(zhì)量持續(xù)改進。

1.2.6 評價方法 查2013年7月至9月住院患者100例 (觀察組)力月西注射泵泵入所致靜脈炎發(fā)生情況，并與對照組進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS12.0軟件對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗。檢驗水準a=0.05。

2 結(jié) 果

實施品管圈活動后，力月西注射泵泵入所致靜脈炎發(fā)生率顯著下降，由實施前的25.58%降至6.00%，按品管圈方法計算:

1)目標(biāo)達成率=［(改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù))÷(目標(biāo)設(shè)定值－改善前數(shù)據(jù))］×100%= ［(6.00－25.58)÷ (8.77－25.58)］×100%=116.48%

2)進步率=［(改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù))/改善前數(shù)據(jù)］×100%=［(6.00－25.58) ÷25.58］×100%=76.54%

觀察組靜脈炎發(fā)生人次明顯低于對照組，差異具有非常顯著意義 (P＜0.01)。其中，與藥物不良反應(yīng)主要相關(guān)的靜脈炎得到明顯改善 (P＜0.05);因血管選擇不當(dāng)所致的靜脈炎明顯下降 (P＜0.05)。兩組患者靜脈炎發(fā)生人次及相關(guān)原因比較見表1。

表1 實施前后兩組患者靜脈炎發(fā)生人次、相關(guān)原因比較

3 討 論

力月西作為新一代苯二氮類藥物，有起效迅速、半衰期短等特點［2］，在PICU危重患者的應(yīng)用逐漸廣泛，但隨之力月西注射泵泵入所致的靜脈炎也不斷發(fā)生，本組資料顯示達25.58%。對此，我們成立了品管圈小組，通過QCC活動找出力月西注射泵泵入所致靜脈炎的原因為:①藥物因素。力月西雖有起效快，對呼吸抑制小的有點，但其對靜脈血管的刺激和毒副作用卻不容忽視，其所致血栓性靜脈炎越來越多見，常在泵入的5～8h內(nèi)發(fā)生穿刺部位皮膚紅、腫、痛、靜脈條索狀改變;加之醫(yī)生開具力月西持續(xù)泵入濃度過大，時間長，更加重了對血管的刺激和機械性損傷。②護士因素。護理人員血管評估意識薄弱，多選擇小兒比較粗的大隱靜脈，而大隱靜脈靜脈瓣膜多，血流緩慢，導(dǎo)致藥物在血管內(nèi)停留時間過長，對血管的刺激時間延長;加之護理人員對力月西經(jīng)靜脈泵入可致靜脈炎的認識不夠，巡視及觀察不到位;無菌操作不嚴或穿刺操作不當(dāng)所導(dǎo)致血管的感染和損傷，導(dǎo)致了靜脈炎的發(fā)生。③患兒因素。自身血管條件差，易致靜脈炎的發(fā)生。④缺乏對泵入力月西所致靜脈炎的預(yù)防流程和方法。

針對以上要因，全體圈員運用PDCA循環(huán)來解決力月西注射泵泵入所致靜脈炎發(fā)生率高的問題:①針對與藥物不良反應(yīng)主要相關(guān)的靜脈炎，采用水膠體敷料 (安普貼)代替透明敷貼固定留置針，有效減少了血栓性靜脈炎的發(fā)生 (P＜0.05)。安普貼是一種水膠體敷料，由半透性聚酯背襯和水膠黏性物質(zhì)組成，透氣性好、柔軟舒適［3］，固定更可靠，可減少牽拉與摩擦，避免了留置針與血管壁的摩擦而造成的機械性損傷;由于其有良好的封閉和吸附性，透氣防水，阻擋細菌侵襲，保持穿刺部位干燥，減少了感染機會;同時其提供了濕性的閉合環(huán)境，有利于上皮細胞的遷移、再生和修復(fù)［4］并減輕疼痛。加強與醫(yī)生溝通，共同重視力月西導(dǎo)致的靜脈炎，合理安排力月西泵入濃度;減少不必要的力月西注射泵泵入。②在護理方面加強培訓(xùn)，在護理質(zhì)量講評會上進行力月西藥理性質(zhì)、不良反應(yīng)及靜脈炎評分標(biāo)準的學(xué)習(xí)，引起護理人員對于力月西所致靜脈炎的足夠重視，加強并落實靜脈炎的觀察和巡視;建立靜脈炎預(yù)防、觀察、處理流程，做到靜脈炎早發(fā)現(xiàn)、早處理;嚴格無菌操作，對于穿刺難度大的患兒，由年資高、技術(shù)嫻熟的護士進行操作，避免反復(fù)穿刺帶來的血管損傷和感染;盡量避免下肢靜脈泵入力月西，采取比較粗或彈性較好的上肢靜脈或頭皮靜脈;如靜脈血管條件實在差，必須選擇下肢靜脈，可選擇兩條靜脈通路交替進行泵入，有效降低了因血管選擇不當(dāng)而引起的靜脈炎 (P＜0.05)。③加強管理監(jiān)督:QCC小組成員成立專項質(zhì)控組，責(zé)任護士每日自查患兒力月西泵入情況，質(zhì)控小組成員每日不定期抽查、圈長每周抽查住院患兒力月西泵入靜脈炎發(fā)生情況，每2周圈員集會，對檢查所存在的問題進行分析，查找原因提出整改措施。在護理質(zhì)量講評會中將檢查結(jié)果綜合分析、總結(jié)，針對重復(fù)、普遍出現(xiàn)的問題，組織科室成員進行討論分析其原因，制定持續(xù)改進策略，并作為下一個循環(huán)中的持續(xù)改進重點，由質(zhì)控小組在隨機抽查中追蹤驗證措施的落實并實施效果評價［5］，檢查結(jié)果納入年終績效考核成績。

通過以上措施實施QCC活動后，我科力月西注射泵泵入所致靜脈炎發(fā)生率顯著下降 (P＜0.01)。QCC是全體圈員對新的管理模式的創(chuàng)新探索，在此次活動中全體圈員積極尋找要因，制定目標(biāo)值，提出改進措施，運用數(shù)據(jù)反饋效果，主題鮮明、目標(biāo)明確、措施具體、群策群力，持續(xù)改進，可操作性強，是一種科學(xué)的管理方法，值得在臨床推廣。

［1］鮑配花.力月西用于機械通氣患者鎮(zhèn)靜療效觀察及護理［J］.河北醫(yī)學(xué)，2008，14(11):1374.

［2］AitkenheadAlam R，Peppernan ML，Willatts SM，et al.Comparison of propofol andmidazolam for sedation in aritically ill patients［J］.Lancet，1989，232(8665):704-709.

［3］房金芳，孫秀云，劉華芳.安普貼對胃腸外營養(yǎng)所致靜脈炎的預(yù)防作用［J］.護理實踐與研究，2013，10(3):117.

［4］寇京莉，韓斌如.PICC穿刺后應(yīng)用增強型透明貼預(yù)防機械性靜脈炎的臨床觀察［J］.中華護理雜志，2007，42(7):661-662.

［5］楊柳，程丹丹，徐麗.品管圈活動提高住院患者自備口服藥有效服用率［J］.護理學(xué)雜志，2013，18(15):59.