吳彥偉　袁東輝　李立國(guó)等

[摘要]目的：探討品管圈活動(dòng)在提高隱形矯治患者佩戴矯治器依從性中的應(yīng)用效果。方法：隨機(jī)選擇49例使用隱形矯治器進(jìn)行錯(cuò)（牙+合）矯治的患者為研究對(duì)象，成立品管圈，確定要解決的問(wèn)題，查找隱形矯治患者佩戴矯治器依從性低的原因。結(jié)果：實(shí)施品管圈活動(dòng)后，隱形矯治患者佩戴矯治器的依從性較活動(dòng)前有很大提高。護(hù)士的解決問(wèn)題能力、品管手法、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)凝聚力及活動(dòng)自信心均較實(shí)施前有提高。結(jié)論：品管圈活動(dòng)對(duì)提高隱形矯治患者佩戴矯治器依從性的提高有顯著效果，同時(shí)有效地提高了圈員綜合素質(zhì)（P<0.05）。

[關(guān)鍵詞]品管圈；隱形矯治器；依從性；圈員；綜合素質(zhì)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R78 3.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2017）08-0112-03

無(wú)托槽隱形矯治器在計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和加工的基礎(chǔ)上，以其隱形、美觀(guān)、舒適的特點(diǎn)，受到廣大醫(yī)生和患者的關(guān)注。近年來(lái)該技術(shù)不斷發(fā)展和完善，矯治范圍得到不斷拓展，使用隱形矯治的患者也越來(lái)越多。與傳統(tǒng)固定矯治器顯著不同，由于無(wú)托槽隱形矯治器可由患者自由摘戴，患者佩戴矯治器的依從性關(guān)系到矯治的成功與否。如何提高患者佩戴矯治器的依從性，是護(hù)理工作中急需解決的問(wèn)題。品管圈（quality control circle，QCC）是由同一工作單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員，自動(dòng)自發(fā)組織起來(lái)，科學(xué)運(yùn)用各種工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等服務(wù)的小組。2016年1月-2016年8月，筆者將品管圈活動(dòng)應(yīng)用在“提高隱形矯治患者佩戴矯治器依從性”中，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：2016年1月-2016年8月，采用便利抽樣法選擇筆者醫(yī)院口腔正畸科佩戴隱形矯治器的患者49例，男16例，女33例，其中安氏Ⅰ類(lèi)27例，安氏Ⅱ類(lèi)16例，安氏Ⅲ類(lèi)6例，年齡13～51歲，平均27.8歲，拔牙患者18例，非拔牙患者31例。

1.2方法

1.2.1成立品管圈：本品管圈活動(dòng)以自愿參加為原則組成成員9名，其中副主任醫(yī)師2名，任輔導(dǎo)員；圈長(zhǎng)1名，由主管護(hù)師擔(dān)任；圈員6名，由護(hù)師擔(dān)任。由輔導(dǎo)員全面負(fù)責(zé)品管圈活動(dòng)的監(jiān)督和指導(dǎo)，確定圈名為“皓齒圈”。

1.2.2主題選定，擬定計(jì)劃書(shū)：2016年1月經(jīng)全體圈員參加頭腦風(fēng)暴，根據(jù)不同主題的重要性、上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力給予評(píng)分，確定活動(dòng)主題為“提高隱形矯治患者佩戴矯治器的依從性”。主旨：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員用耐心、責(zé)任心和過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)提高患者佩戴矯治器的依從性，讓患者能擁有一口整齊潔白的牙齒。確定主題后，由全體圈員討論，擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)。

1.2.3現(xiàn)狀把握，目標(biāo)值設(shè)定：對(duì)49例隱形矯治患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題，所占百分比繪制問(wèn)題列表（見(jiàn)表1）。根據(jù)問(wèn)題列表，繪制實(shí)施前要因柏拉圖，依據(jù)品管圈80/20的原則，得出工作或?qū)W習(xí)忙、愛(ài)吃零食、佩戴矯治器影響發(fā)音的累計(jì)百分比占依從性下降行為的68.1%，因此將這些原因列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。根據(jù)評(píng)估得出品管圈圈能力為65分，按目標(biāo)值計(jì)算公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值改善值，改善值=現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力，得出目標(biāo)值（見(jiàn)表2）。

1.2.4原因分析、對(duì)策擬定：經(jīng)全體圈員參加頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用魚(yú)骨圖查找患者佩戴矯治器依從性低的原因共計(jì)33項(xiàng)（見(jiàn)圖1）。經(jīng)過(guò)討論，文獻(xiàn)查證，按所提出對(duì)策的可行性、圈能力、服務(wù)水平、效果性評(píng)價(jià)各對(duì)策，全體圈員就每一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)以5、3、1分進(jìn)行評(píng)分，圈員9名，為達(dá)成改善目標(biāo)，經(jīng)全體圈員討論，參考得分順序，最終擬定出要實(shí)施的改善對(duì)策7項(xiàng)，并經(jīng)過(guò)指導(dǎo)員核準(zhǔn)。

1.2.5對(duì)策實(shí)施：①護(hù)士加強(qiáng)宣教，提高護(hù)患之間的溝通：責(zé)任護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的有效溝通，給予患者專(zhuān)業(yè)的健康宣教，發(fā)放矯治器佩戴手冊(cè)，教會(huì)患者矯治器的摘戴技巧及注意事項(xiàng)，并給予正確指導(dǎo)，提高患者對(duì)隱形矯治器的知曉程度。教會(huì)患者佩戴矯治器過(guò)程中出現(xiàn)突發(fā)狀況的應(yīng)對(duì)方法，及時(shí)和醫(yī)護(hù)人員溝通；②建立電話(huà)回訪(fǎng)制度：在患者佩戴矯治器的第3天進(jìn)行回訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)矯治器的佩戴情況，以及有無(wú)不適感，再次強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)。在患者應(yīng)復(fù)診卻失約的第2天，進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)患者矯治器佩戴進(jìn)程以及預(yù)約下次復(fù)診的時(shí)間；③護(hù)士發(fā)放矯治器要掌握規(guī)律：在患者剛開(kāi)始佩戴矯治器的前2～3個(gè)月，一般每次發(fā)放2～3步矯治器，患者4～6周復(fù)診1次，復(fù)診間隔短，利于了解患者的情況，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。如果是不方便復(fù)診或外地患者，可以多發(fā)放矯治器步驟，但一定告知患者按步驟佩戴，保證每天佩戴20h以上，保留所有矯治器，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)咨詢(xún)醫(yī)護(hù)人員；④觀(guān)察摘戴矯治器的難易程度和磨耗程度。如果患者依從性良好，佩戴矯治器時(shí)間足夠，矯治器應(yīng)力基本上已經(jīng)釋放完全，則摘戴矯治器較容易。觀(guān)察矯治器的磨耗程度，如果矯治器很新，則戴用不佳。隱適美公司專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了一款矯治器，用一種食品染料標(biāo)記在矯治器上，由于染料褪色的程度與矯治器在唾液中停留的時(shí)間相關(guān)，由此可以判斷矯治器的戴用情況；⑤觀(guān)察矯治器的貼合程度和附件的完整性。每次復(fù)診觀(guān)察患者矯治器貼合程度，如果中期出現(xiàn)矯治器不貼，讓患者重新佩戴最近戴過(guò)的1～2步矯治器，如能正常就位，則可通過(guò)重復(fù)戴用之前的矯治器恢復(fù)對(duì)牙齒移動(dòng)的控制。如果重新戴用近期的矯治器均無(wú)法正常就位，則需要重新制取硅橡膠印模，重新設(shè)計(jì)并加工矯治器；⑥在患者戴第1步矯治器前，讓患者觀(guān)看ODS設(shè)計(jì)：從各個(gè)角度了解正確佩戴每步矯治器后牙齒發(fā)生的移動(dòng)，以及最后矯治完成后牙齒完美的排列情況，有利于增強(qiáng)患者對(duì)正畸治療的信心。其他依從性好的隱形矯治患者的現(xiàn)身說(shuō)教，對(duì)新患者的治療信心也有極大的幫助；⑦加強(qiáng)家長(zhǎng)的監(jiān)督作用：自律性差的孩子佩戴矯治器的時(shí)間往往不足，我們要和家長(zhǎng)一同肩負(fù)監(jiān)督職能，使患兒的正畸治療順利進(jìn)行下去。

1.2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用X²檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1有形成果：對(duì)49例隱形矯治患者QCC活動(dòng)實(shí)施后佩戴矯治器依從性情況進(jìn)行調(diào)查，患者不依從行為明顯低于目標(biāo)值，依從性有了很大提高（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2無(wú)形成果：開(kāi)展QCC活動(dòng)前后圈員能力自我評(píng)價(jià)雷達(dá)圖見(jiàn)圖2。結(jié)果顯示，圈員在活動(dòng)后綜合素質(zhì)得到了很大提升，尤其是QCC手法、溝通協(xié)調(diào)能力和解決問(wèn)題能力有了顯著提高。此外，活動(dòng)自信心、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)的凝集力也得d到提升，見(jiàn)圖2。

3討論

通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)來(lái)解決隱形矯治患者佩戴矯治器依從性低的問(wèn)題，是全體圈員對(duì)于新興的管理模式的探索。開(kāi)展前，護(hù)士只是機(jī)械地給患者發(fā)放矯治器，無(wú)法監(jiān)督隱形矯治患者佩戴矯治器的情況，經(jīng)常出現(xiàn)矯治器佩戴時(shí)間不足的現(xiàn)象，偶爾還會(huì)發(fā)生矯治器的丟失或斷裂，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致中期矯治器不貼合，影響矯治效果，延長(zhǎng)矯治時(shí)間。開(kāi)展活動(dòng)后，護(hù)士通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的隱形知識(shí)宣教，通過(guò)電話(huà)回訪(fǎng)，每次復(fù)診仔細(xì)觀(guān)察矯治器的貼合程度和附件的完整性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。精準(zhǔn)的ODS設(shè)計(jì)及多種形式健康教育提高了患者對(duì)矯治器的認(rèn)知，從患者自身因素上提高了依從性。醫(yī)生、護(hù)士對(duì)隱形矯治過(guò)程的全面掌握與正確指導(dǎo)，從外部因素上提高了患者的依從性。

圈員綜合素質(zhì)在活動(dòng)后得到了提升。圈員經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)QCC相關(guān)知識(shí)有了全面系統(tǒng)的了解，在活動(dòng)中將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。本次活動(dòng)中，圈員充分運(yùn)用了頭腦風(fēng)暴法，查找、分析影響患者依從性低的問(wèn)題，參與意識(shí)和責(zé)任心增強(qiáng)。護(hù)士為患者提供詳盡的隱形矯治佩戴注意事項(xiàng)的健康宣教，為患者提供了科學(xué)、規(guī)范的理論基礎(chǔ)。護(hù)士在參與品管圈的過(guò)程中，有針對(duì)性地提出解決問(wèn)題的方法，充分發(fā)揮其主觀(guān)能動(dòng)性和團(tuán)隊(duì)合作精神。護(hù)士在參與活動(dòng)時(shí)，要及時(shí)與醫(yī)生、患者及護(hù)士進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，從而提高了溝通協(xié)調(diào)能力。品管圈小組通過(guò)運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、柏拉圖、魚(yú)骨圖、雷達(dá)圖等工具，進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理流程，形成了科室的護(hù)理規(guī)范。開(kāi)展QCC活動(dòng)能有效提高隱形矯治患者佩戴隱形矯治器的依從性，同時(shí)提高了參與人員的綜合素質(zhì)，取得了患者和醫(yī)院雙贏(yíng)的良好成效，在今后活動(dòng)開(kāi)展過(guò)程中應(yīng)進(jìn)一步的規(guī)范培訓(xùn)，使臨床護(hù)理質(zhì)量更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化。endprint