樊威偉，車樹強(qiáng)，徐 英，司福全

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病天，天津 300120)

血管內(nèi)皮損傷引起血管內(nèi)皮功能障礙，與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，內(nèi)皮損傷時(shí)體內(nèi)的某些細(xì)胞，許多活性物質(zhì)及其底物、降解產(chǎn)物或酶會出現(xiàn)增高或降低，通過測定這些物質(zhì)的濃度變化反映內(nèi)皮損傷的程度，其中血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)是反映血管內(nèi)皮損傷的特異性指標(biāo)之一。近年來，我科采用張大寧教授所創(chuàng)糖腎康膠囊在治療糖尿病腎病，保護(hù)受損血管內(nèi)皮方面取得了較好的臨床療效，延緩了糖尿病腎病發(fā)展為慢性腎衰的進(jìn)程。

1 資料與方法

1.1 研究對象

所有患者均為2010年6月～2011年3月在天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科就診的門診病人和住院病人，共100例。其中治療組50例，對照住50例，年齡最大者78歲，最小者18歲，平均年齡(51.42 ±7.16)歲，平均病史(12.23 ±6.23)年。上述2組間性別、年齡、病程、體重指數(shù)經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議在我國人群中采用1999世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］及呂仁和教授關(guān)于糖尿病腎病三期九度分期法［2］擬定。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 辨證屬于氣陰兩虛型同時(shí)兼夾瘀血、水濕之證。參照衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》［3］和《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入符合西醫(yī)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和入選糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)及符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡在18歲以下，80歲以上者;(2)妊娠或哺乳期婦女;(3)腎功能不全者;(4)合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者，合并慢性咳嗽者;(5)精神病患者不能合作者。

1.3 治療方法

(1)積極治療原發(fā)病，2組均給予降糖治療，使血糖控制在正?；蛘呓咏７秶?(2)治療組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)采用糖腎康膠囊，每次3粒，每日3次;(3)對照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)服用貝那普利10mg。2組血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下;(4)2個(gè)月為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

(1)血糖檢測:采用美國強(qiáng)生快測血糖儀檢測空腹血糖;(2)糖化血紅蛋白(HbA1c)、膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)檢測:采用全自動生化分析儀檢測:(3)24h尿蛋白定量檢測:采用全自動生化分析儀測定;(4)血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)檢測:采用雙抗體夾心免疫吸附法(ELISA)，嚴(yán)格按美國 RB公司ELISA試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)均以(x+s)，治療前后比較用配對資料 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后24h尿蛋白定量變化情況

表1顯示，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療后2組24h尿蛋白定量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示治療組降低24h尿蛋白定量優(yōu)于對照組。

表1 2組治療前后24h尿蛋白定量變化(g，±s)

表1 2組治療前后24h尿蛋白定量變化(g，±s)

項(xiàng)目 組 別 治療前 治療后24h尿蛋白定量 治療組 2.27±0.58 1.40±0.15△對照組 2.29 ±0.32 2.15 ±0.27△

2.2 治療前后血糖變化情況

表2顯示，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療前空腹血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性;2組治療后進(jìn)行自身前后空腹血糖值比較，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);2組治療后進(jìn)行空腹血糖比較，治療組和對照組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示2組均有明顯的降糖作用。

3 治療前后糖化血紅蛋白變化情況

表3顯示，經(jīng)t檢驗(yàn)，結(jié)果提示2組治療前糖化血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后2組糖化血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組治療前后自身比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組在治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是治療后2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組糖化血紅蛋白下降趨勢較對照組明顯，說明治療組降低糖化血紅蛋白優(yōu)于對照組。

表2 2組治療前后血糖的變化(mmol/l，±s)

表2 2組治療前后血糖的變化(mmol/l，±s)

項(xiàng) 目 組 治療前 治療后空腹血糖 治療組 8.56±1.02* 6.52±1.01別＊＊△對照組 8.12 ±1.03* 6.74 ±1.15＊＊△

表3 2組治療前后糖化血紅蛋白的變化(mmol/l，±s)

表3 2組治療前后糖化血紅蛋白的變化(mmol/l，±s)

治療前 治療后糖化血紅蛋白 治療組 8.52±1.26* 7.03±1.25項(xiàng)目 組 別＊＊△對照組 7.53 ±1.31* 6.43 ±1.07＊＊△

4 治療前后血脂變化情況

表4顯示，經(jīng) t檢驗(yàn)，治療后2組 TC、TG、HDL、LDL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組TC、TG、HDL、LDL前后自身比較，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);對照組 TC、LDL前后自身比較，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，TG、HDL前后自身比較，與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示治療組調(diào)脂作用優(yōu)于對照組。

表4 2組治療前后血脂的變化(mmol/l，±s)

表4 2組治療前后血脂的變化(mmol/l，±s)

項(xiàng)目 治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后TC 5.12 ±1.08 3.37 ±1.50＊＊△ 5.43 ±0.80 4.83 ±0.40＊＊△△TG 2.52 ±0.32 1.60 ±0.23＊＊△ 2.34 ±0.52 2.30 ±0.45＊＊●HDL 0.73 ±0.32 0.96 ±0.13＊＊△ 0.85 ±0.25 0.90 ±0.19＊＊●LDL 3.48 ±0.43 2.63 ±0.52＊＊△ 3.59 ±0.30 3.43 ±0.35＊＊△△

5 治療前后TM比較

表5顯示，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療前2組TM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組 TM比較，與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示治療組對TM的影響較對照組明顯。

表5 2組治療前后 TM的變化(ng/ml，±s)

表5 2組治療前后 TM的變化(ng/ml，±s)

組 別 項(xiàng)目 例數(shù) 治療前 治療后治療組 TM 50 36.41 ±11.29* 24.12 ±10.34△對照組 TM 50 34.85 ±10.68* 31.72 ±7.58△

6 討論

對于糖尿病腎病患者減低血糖、保護(hù)腎功能、延緩糖尿病腎病向慢性腎衰的進(jìn)程，中醫(yī)藥具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病機(jī)特點(diǎn)，本病屬中醫(yī)“消渴”、“腎消”、“水腫”等范疇。消渴腎病是由于消渴病日久，陰損及陽，脾腎虛衰，濕濁瘀血阻滯，而形成的以乏力、腰酸、尿中泡沫多或尿混濁，或視物模糊，或水腫等為主要表現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)糖尿病腎病。糖尿病腎病血管損傷過程中，概括了全血瘀滯，血行不暢，絡(luò)脈失養(yǎng)，津痰凝結(jié)，絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)全部病理變化。腎臟結(jié)構(gòu)的改變，主要表現(xiàn)為腎臟體積增大，質(zhì)量增加，而這種改變主要是氣滯血瘀的直接結(jié)果。代謝紊亂導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)造成局部高凝狀態(tài)，腎臟血流動力學(xué)改變，主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率增高，尿蛋白排泄率增高;毛細(xì)血管基底膜增厚及系膜區(qū)基質(zhì)增多為絡(luò)脈失養(yǎng)的病機(jī)關(guān)鍵。

方中黃芪甘微溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽，利水消腫。主神疲乏力，氣短懶言，頭暈心悸，汗出浮腫，用以為君。腎虛乃消渴之本，女貞子、旱蓮草甘微苦涼，入肝腎經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎，使陰足火降，與君藥合用，使氣復(fù)陰充，是為臣藥。赤芍苦酸寒，入肝經(jīng);丹參苦微涼，入心肝經(jīng)，二藥活血化瘀，通暢血脈，瘀血除有利水行腫消。冬蟲夏草甘溫，入腎肺經(jīng)，益腎補(bǔ)肺，填精髓。腰膝酸軟，陽痿虛喘，頭暈?zāi)垦！９矠樽羲?，收補(bǔ)益肝腎、益氣活血之效。病久氣陰兩虛兼瘀血之消渴腎病患者宜于服用。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，(1)黃芪具有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗衰老、利尿、降壓等作用。杜文濤等研究認(rèn)為，黃芪改善DN作用機(jī)制為抑制血小板凝聚性，降低高凝，改善微循環(huán);清除自由基保護(hù)組織缺氧缺血再灌注過程造成內(nèi)皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷;增加胰島素敏感性及免疫調(diào)節(jié)作用，對抗腎上腺素引起的血糖升高［5］。林建榮認(rèn)為，黃芪具有促進(jìn)腎小球基底膜修復(fù)、減少尿中紅細(xì)胞的排泄、提高血漿白蛋白水平、減輕水腫、改善血脂代謝和血液高凝狀態(tài)等功能［6］;(2)女貞子具有降血糖、降血脂、抑制血栓形成的作用，并能調(diào)節(jié)免疫、提高患者的免疫功能等。高大威等［7］通過對女貞子中齊墩果酸進(jìn)行研究，觀察其對血脂、血糖及其氧化作用。結(jié)果表明，齊墩果酸可以降低四氧嘧啶誘導(dǎo)的糖尿病鼠的血糖水平，低劑量和高劑量組大鼠血糖水平分別下降32.4%和46.4%，而糖尿病模型組大鼠的血糖水平無明顯變化，表明齊墩果酸具有良好的降血糖作用。曹蘭秀等［8］研究認(rèn)為，女貞子總黃酮對高脂模型大鼠脂代謝紊亂具有較好的調(diào)節(jié)作用，可能通過對PPARα-LPL通路以及 HMGCR表達(dá)的調(diào)控來實(shí)現(xiàn)其降脂作用;(3)墨旱蓮具有降脂、抗動脈硬化、降血糖、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗炎、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、降低脂質(zhì)過氧化、提高超氧化物歧化酶、止血等作用。C1SanthoshKumari等［9］發(fā)現(xiàn)，墨旱蓮醇提物能夠有效平衡脂類代謝，降低總脂質(zhì)、總膽固醇、甘油三酯、磷酯和游離酸的含量。結(jié)果顯示，墨旱蓮具有較好的降血脂作用;(4)赤芍具有改變血液流變學(xué)的作用，可使全血黏度及紅細(xì)胞電泳降低，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，抗動脈粥樣硬化及血小板聚集、降血脂，對心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用，能明顯抑制制止過氧化。據(jù)報(bào)道赤芍中的植物多酚具有抗血小板凝集，抗血栓形成，抗實(shí)驗(yàn)性心肌缺血，改善微循環(huán)，降低門脈高壓，抗氧化等多種藥理活性［10］;(5)丹參具有抑制血小板聚集、抗凝血、促纖維蛋白溶解等多重作用。研究表明丹參醇提取物對血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子1(VCAM1)和細(xì)胞間粘附分子1(ICAM1)有下調(diào)作用，且黏附分子在內(nèi)皮細(xì)胞受損過程中起重要作用，證明丹參對內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用［11］;(6)冬蟲夏草能增加系統(tǒng)免疫，促進(jìn)抗體產(chǎn)生，又可以調(diào)低某些免疫細(xì)胞的功能。減輕慢性病的腎臟變，改善腎功能，減輕毒性物質(zhì)對腎臟的損害。人工蟲草菌絲體能夠顯著降低四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖水平和糖基化血清蛋白含量，明顯改善糖尿病小鼠的血糖耐量，提高胰島素抵抗脂肪細(xì)胞的葡萄糖攝取水平［12］。

通過臨床觀察，糖腎康膠囊對血糖、糖化血紅蛋白具有調(diào)節(jié)作用，減少患者24h尿蛋白外漏，調(diào)節(jié)血脂及血栓調(diào)節(jié)蛋白，減輕高凝，具有血管內(nèi)皮保護(hù)等作用。其機(jī)制可能與改善脂質(zhì)代謝，減輕高凝，防止尿蛋白的外漏，延緩腎小球硬化，調(diào)節(jié)糖代謝，改善微循環(huán)有關(guān)，對延緩糖尿病腎病進(jìn)程具有重要的作用，值得臨床推廣。

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