陳 宇，詹慶虹

(蕪湖市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，安徽蕪湖 241000)

《內(nèi)經(jīng)》曰:風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。宋·嚴(yán)用和認(rèn)為痹證皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。風(fēng)則陽受之，故其痹行，旦劇而夜靜。世俗莫知，反呼為走注疼痛虎咬之疾。寒氣勝者為痛痹，寒則陰受之，故其痹痛，旦靜而夜劇。世俗不知，反呼為鬼忤［1］。濕氣勝者為著痹，濕勝則筋脈皮肉受之，故其痹著而不去，肌肉削而著骨。世俗不知，反呼為偏枯。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種全身性自身免疫性疾病，主要侵犯關(guān)節(jié)滑膜，晚期引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，其發(fā)生與感染、遺傳、內(nèi)分泌、免疫、環(huán)境等方面因素有關(guān)［2］。本文就扶正蠲痹湯及其衍化方劑辨治風(fēng)濕痹證的臨床療效做具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2010年1月至2012年10月間入院治療的178例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，所有患者均符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):婁玉鈴主編的《風(fēng)濕病診斷治療學(xué)》(鄭州大學(xué)出版社，2003年5月)。178例患者中男31例，女147例，年齡24～72歲，平均年齡(53.3±2.6)歲，病程3個月～25年，平均病程(4.2±2.1)年。隨機(jī)將178例患者分為實(shí)驗(yàn)組(87例)和對照組(87例)，2組在年齡、性別、病程、關(guān)節(jié)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

應(yīng)用甲氨蝶呤(密都，H20080252，2008-05-11;奧地利 Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG 生產(chǎn);規(guī)格10 mg)?？诜看?片，每天3次。硫酸羥氯喹(紛樂，國藥準(zhǔn)字 H19990264，2009-11-30;上海中西制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.2 g)，每次1片，每天2次，療程為3個月。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 扶正蠲痹湯及其衍化方劑:黃芪35 g，白術(shù)30 g，全蝎 10 g，蜈蚣 2 條、白芍 30 g，蒲黃15 g，五靈脂15 g。

風(fēng)寒痹阻證:肢體關(guān)節(jié)冷痛，游走不定，遇寒則痛劇，得熱則痛減，局部皮色不紅，觸之不熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，惡風(fēng)畏寒，舌質(zhì)淡紅或舌苔薄白，脈弦緩或弦緊，或浮。治宜祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)，扶正蠲痹湯合并防風(fēng)湯加減:防風(fēng)、甘草、當(dāng)歸、赤茯苓(去皮)、杏仁(去皮，炒熟)、官桂各30 g，黃芩、秦艽、葛根各9 g，麻黃(去節(jié))15 g。

風(fēng)濕熱郁證:關(guān)節(jié)紅腫疼痛如燎，晨僵，活動受限。兼有惡風(fēng)發(fā)熱，有汗不解，心煩口渴，便干尿赤。舌紅、苔黃或燥、脈滑數(shù)，治宜疏風(fēng)清熱、除濕通絡(luò)［4］，扶正蠲痹湯加減宣痹湯:防己15 g，杏仁15 g，滑石 15 g，連翹 9 g，山梔 9 g，薏苡仁 15 g，半夏(醋炒)9 g，晚蠶砂9 g，赤小豆皮9 g。

痰瘀互結(jié)證:關(guān)節(jié)漫腫日久，僵硬變形，屈伸受限，疼痛固定，痛如錐刺，晝輕夜重，口干不欲飲。舌質(zhì)紫暗、苔白膩、脈細(xì)澀或細(xì)滑，治宜活血祛瘀、化痰通絡(luò)，扶正蠲痹湯加減二陳湯:半夏湯洗7次，橘紅各15 g，白茯苓9 g，炙甘草4.5 g，生姜7片，烏梅1個。

肝腎陰虛證:病久關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部關(guān)節(jié)灼熱疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸軟。伴有頭暈、耳鳴、盜汗、失眠、舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)，治宜補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)通絡(luò)，扶正蠲痹湯加減獨(dú)活寄生湯:獨(dú)活9 g，桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、干地黃各6 g。治療過程中熱重可加生石膏、黃芩、忍冬藤以清熱;寒盛可加羌活、川芎、細(xì)辛以溫經(jīng)通絡(luò);高熱不退可加羚羊角清熱;大便不通可加大黃以通腑瀉熱;關(guān)節(jié)紅腫明顯可加用忍冬藤、桑枝、板藍(lán)根等清熱解毒通絡(luò)［5］;若痰留關(guān)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)可加膽南星、僵蠶、白芥子以滌痰通絡(luò);若痰瘀日久可加用炮甲片、烏梢蛇、白花蛇等蟲類藥以搜風(fēng)通絡(luò);若神疲乏力、氣虛明顯者可用黨參等補(bǔ)氣之品;若陰寒內(nèi)盛者可用附子、桂枝以溫經(jīng)通絡(luò);若見關(guān)節(jié)紅腫熱痛、口渴、咽癌、尿黃者可用忍冬藤、桑技、連翹等以清熱通絡(luò);痛劇者可加羌活、獨(dú)活以除溫止痛;濕重可加蒼術(shù)、防己、生薏苡仁等。

1.3 觀察指標(biāo)

療效判定。顯效:病人無乏力等不適，晨僵時間小于15 min［6］，無關(guān)節(jié)痛，軟組織和腱鞘腫脹消失，活動不受限制，檢查血沉恢復(fù)正常并持續(xù)2個月以上;好轉(zhuǎn):病人無乏力等不適基本消失，晨僵時間15～30 min，無關(guān)節(jié)痛，軟組織和腱鞘腫脹基本消失，活動輕度受限，檢查血沉基本恢復(fù)正常并持續(xù)2個月以上;無效:病人不適無緩解，晨僵時間30 min以上，關(guān)節(jié)痛、軟組織和腱鞘腫脹、活動受限，檢查血沉未恢復(fù)正常。其中顯效+好轉(zhuǎn)為總有效。比較治療前后2組患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，單因素及預(yù)后關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

表1顯示，實(shí)驗(yàn)組顯效21例，好轉(zhuǎn)58例，總有效90.80%;對照組顯效13例，好轉(zhuǎn)47例，總有效率68.97%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者療效比較(n，%)

2.2 癥狀觀察

表2顯示，與治療前比較，治療后2組患者在關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間方面有較好療效，且實(shí)驗(yàn)組較對照組療效更為顯著。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣不足是風(fēng)濕痹證發(fā)病的根本，邪氣入侵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病條件，本虛標(biāo)實(shí)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)特點(diǎn)。肝腎脾虛為本，濕滯、瘀阻為標(biāo)，病位在骨、關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉，基本病機(jī)是素體本虛、氣血不足、肝腎虧損、風(fēng)寒濕邪痹阻脈絡(luò)、流注關(guān)節(jié)。若久痹不已可內(nèi)含于臟腑，而致肝、脾、腎三臟受損，使臟腑氣血陰陽隨之而虧。痹證是由于感受風(fēng)、寒、濕、熱所致，常分為風(fēng)濕熱痹、風(fēng)寒濕痹、痰濁痹阻型［7］、肝腎虧虛型等證型來用藥，故祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱以及舒經(jīng)通絡(luò)是治療痹證的基本原則，后期當(dāng)配補(bǔ)益正氣護(hù)治之法。本次研究中選用扶正蠲痹湯作為基本方，其中全蝎息風(fēng)鎮(zhèn)痙、消炎攻毒、通絡(luò)止痛;蜈蚣息風(fēng)解痙共為君藥;五靈脂活血散瘀，白芍養(yǎng)血柔肝、緩中止痛共為臣藥;黃芪益氣固表、利水消腫;白術(shù)健脾益氣、燥濕利水共為佐藥;蒲黃止血祛瘀為使藥。

表2 2組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間比較(－x ± s)

中醫(yī)講“不通則痛”，瘀血阻滯經(jīng)脈所以關(guān)節(jié)疼痛，通過活血化瘀就可緩解疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動度。治痹總以通經(jīng)活血、疏散邪滯為主，隨所感風(fēng)、寒、濕、熱諸邪氣之輕重及寒、熱、虛、實(shí)之不同而加以對證立法施治為治痹總法［8］。新痹當(dāng)以祛邪為務(wù)，痹證新起多為實(shí)證，不可驟用參芪歸地滋膩之品，以防氣郁濕滯，閉門留寇。宜以行濕流氣、疏散邪氣之祛邪法為主。初起因風(fēng)、寒、濕三氣尚未變熱，可根據(jù)三氣之法治之，風(fēng)氣盛之行痹，以散風(fēng)為主，御寒利濕輔之，再參以補(bǔ)血之劑。蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。寒氣盛之痛痹，以散寒為主，疏風(fēng)燥濕輔之，再參以補(bǔ)火之劑，蓋非大辛大溫不能釋其凝寒也。濕氣盛之著痹以利濕為主，祛風(fēng)散寒仍不可缺，再參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑，因?yàn)槠?qiáng)可以勝濕，氣足自不頑麻。若邪郁病久，風(fēng)變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊幔瑵褡優(yōu)樘?，又?dāng)于通經(jīng)活血、疏散邪滯劑中再參以降火清熱豁痰之品［9］。久痹宜補(bǔ)瀉兼施，寓散于補(bǔ)。痹證日久而不愈，多成正虛邪實(shí)、虛實(shí)間夾之證。治痹雖以通經(jīng)活血、疏散邪滯為總法，但當(dāng)久痹正虛兼邪實(shí)之時，不可單用通散祛邪之法，而應(yīng)著眼于正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)，治宜補(bǔ)中兼散、寓散于補(bǔ)。如四物、四君之中加疏散風(fēng)寒、燥濕化痰、活血祛瘀或行氣散結(jié)之品等。同時，治療久痹最宜峻補(bǔ)真陰，陰液充足，則氣血流行，風(fēng)寒濕邪隨血液循環(huán)而去。若過用風(fēng)濕痰滯等藥而再傷其陰氣，必反增重其疾矣。

根據(jù)風(fēng)濕痹證的病因病機(jī)，依法用藥，在配伍上還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):第一，治風(fēng)不忘治血。行痹的病機(jī)既以風(fēng)氣勝為主，用藥當(dāng)以疏風(fēng)為主，輔以散寒祛濕，但不要忘記佐以活血通絡(luò)，這是程鐘齡“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義。可于方中加入當(dāng)歸、雞血藤之類;第二，治寒宜結(jié)合補(bǔ)火。因?yàn)槊鹗侨梭w生命之源，陽氣足則陰凝散［10］;第三，治濕首先宜結(jié)合補(bǔ)脾益氣，所謂“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”;其次注意用些風(fēng)藥，因?yàn)椤帮L(fēng)能勝濕”，可加防風(fēng)等;第四，治熱應(yīng)佐用熱藥。朱良春治獸痹經(jīng)驗(yàn)為熱痹佐用熱藥，在病變早期有開閉達(dá)郁、促使熱邪迅速挫障之效;在病變中期有燮理陰陽、防止寒涼傷胃之功;在病變后期有激發(fā)陽氣、引邪外出作用;第五，治久痹頑痹要重視補(bǔ)腎通絡(luò)。這是“久病入腎”及“久痛入絡(luò)”理論，其辨證準(zhǔn)確、立法嚴(yán)謹(jǐn)、用藥配伍得當(dāng)，療效才能好。

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