李貫緋 付鐵娟 李麗 牛曉立

腦梗死的致病核心是供血血管病變，及早發(fā)現(xiàn)血管病變可為臨床選擇最佳的治療措施提供依據(jù)［1］。既往研究表明，缺血性腦血管病患者的MRI FLAIR序列上可以見(jiàn)到類似血管的異常高信號(hào)，即高信號(hào)血管征(hyperintensive sign，HVS)［2］，可能是腦梗死患者的早期影像學(xué)標(biāo)志，并提示顱內(nèi)大動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞［3］，但機(jī)制不明。為此我們觀察108例急性腦梗死患者，以了解高信號(hào)血管征的發(fā)生情況及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察我院2012年3～12月的急性缺血性卒中患者108例。全部符合中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。其中，男71例，女37例，年齡41～88歲，平均年齡67.09歲。所有患者均行常規(guī)磁共振檢查。

1.2 磁共振成像參數(shù) 所有病例均有完整的MRI影像資料。均在我院磁共振室GEl.5 T或3.0T磁共振機(jī)器上進(jìn)行檢查。常規(guī)MR平掃包括橫斷面T1WI(TR 2400 ms，TE20 ms)、T2WI(TR 2400 ms，TE80 ms)，F(xiàn)LAIR(TR6000 mS，TE120 ms)和磁共振彌散序列DWI(TR 8800 ms，TE48 ms)掃描;頭顱TOF-MRA(TE3.45 ms，TR25 ms)。高信號(hào)血管征由3位資深醫(yī)師和影像醫(yī)師共同做出診斷。

1.3 磁共振平掃高信號(hào)血管征改變 常規(guī)磁共振顯示腦動(dòng)脈高信號(hào)的判定標(biāo)準(zhǔn)為:在 T1 WI和(或)T2 WI和(或)FLAIR序列上超過(guò)1個(gè)軸向或冠狀層面上鄰近灰質(zhì)表面的蛛網(wǎng)膜下腔中，表現(xiàn)為腦脊液所環(huán)繞的蛇紋狀、管狀或點(diǎn)狀的高信號(hào)影［5］，排除靜脈血管高信號(hào)、腦脊液流動(dòng)及影像參數(shù)序列等產(chǎn)生的高信號(hào)偽影。如圖1所示為一男性，55歲，左側(cè)放射冠區(qū)急性腦梗死。

2 結(jié)果

入組患者中HVS陰性23例(21.3%)，HVS陽(yáng)性85例(78.7%)。HVS表現(xiàn)為不同程度點(diǎn)狀或線狀高信號(hào)。前循環(huán)45例，其中頸內(nèi)動(dòng)脈高信號(hào)15例，大腦前動(dòng)脈高信號(hào)3例，大腦中動(dòng)脈高信號(hào)37例;經(jīng)MRA證實(shí)50支血管狹窄，前循環(huán)高信號(hào)血管征的特異度90.9%，敏感度79.5%;后循環(huán)共54例，其中椎動(dòng)脈高信號(hào)18例，基底動(dòng)脈16例，大腦后動(dòng)脈高信號(hào)26例;經(jīng)MRA證實(shí)58支血管存在病變，后循環(huán)內(nèi)高信號(hào)的特異度為96.7%，敏感度為78.4%。

圖1 MRA提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞(A)，頭MRI平掃T1WI(B)、T2WI(C)和FLAIR(D)顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)高信號(hào);E圖和F圖為C圖和D圖局部放大(箭頭)

3 討論

磁共振成像是早期和超早期發(fā)現(xiàn)病變血管和缺血病灶最靈敏的方法［6］。正常情況下，顱內(nèi)大動(dòng)脈流空信號(hào)，在T1wI、T2wI和FLAIR序列均呈低信號(hào)，尤其在T2wI高信號(hào)腦脊液背景下顯示較清晰。大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)流空減弱或消失，表現(xiàn)為高信號(hào)血管征。為此我們分析我院2012年急性缺血性卒中患者磁共振平掃時(shí)高信號(hào)血管征的出現(xiàn)情況及其與MRA的相關(guān)性。

本組患者出現(xiàn)高信號(hào)的血管多數(shù)經(jīng)MRA證實(shí)大血管狹窄，提示高信號(hào)血管征對(duì)于診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞具有重要意義，可以作為顱內(nèi)大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞的影像學(xué)標(biāo)志。本研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)血管發(fā)現(xiàn)HVS多于前循環(huán)，與以往研究有所不同。既往觀點(diǎn)認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈起始處為腦動(dòng)脈硬化最易患部位，目前隨著輔助檢查技術(shù)提高和完善，后循環(huán)缺血患者病例明顯增多，目前認(rèn)為椎動(dòng)脈起始處為腦動(dòng)脈狹窄最易常見(jiàn)部位。因本實(shí)驗(yàn)僅檢查顱內(nèi)血管，未檢查椎動(dòng)脈起始處，本組結(jié)果顯示大腦后動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)HVS病例較多。

高信號(hào)血管征的敏感度較低，但是特異度很高，可能是磁共振平掃對(duì)高信號(hào)血管征的展示受多種因素的影響所致:①腦血管的解剖走行的影響:由于磁共振平掃時(shí)以軸位平掃為主，因此垂直走行的血管易被發(fā)現(xiàn)。②腦脊液信號(hào)的影響:腦脊液流動(dòng)偽影(flow artifact)也是嚴(yán)重影響觀察的重要因素之一。③掃描厚度的影響:由于顱內(nèi)腦動(dòng)脈的管徑較小，常規(guī)掃描時(shí)掃描的層面不一定會(huì)落在血管的層面上，因此對(duì)于大腦前動(dòng)脈的展示較差［7］。④由于急性腦梗死患者常躁動(dòng)不安，不能很好配合檢查，常導(dǎo)致移動(dòng)偽影，圖像質(zhì)量欠佳。

腦梗死患者HVS形成機(jī)制尚不十分清楚。Sanossian等［8］通過(guò)FLAIR序列與DSA的對(duì)比，認(rèn)為HVS形成主要由于近端血管狹窄，軟腦膜側(cè)枝逆向緩慢血流代償所致。我們將腦梗死患者HVS與MRA進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者在顯示病變血管方面有較好的一致性，特別是大腦中動(dòng)脈閉塞或高度狹窄的患者，其HVS陽(yáng)性率高達(dá)95.8%，提示HVS可能是腦血管內(nèi)血流停滯和血流緩慢所致。盡管我們未對(duì)其血流速度行進(jìn)一步檢測(cè)，但我們推測(cè)閉塞血管形成的腦側(cè)支循環(huán)由于回流路程較遠(yuǎn)、遠(yuǎn)端壓力較低、流速較慢，以致MRI流空效應(yīng)的消失而表現(xiàn)為高信號(hào)。

因此，觀察缺血性腦血管病患者M(jìn)RI HVS有助于部分患者病變血管的狹窄程度及腦側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，可作為顱內(nèi)血管狹窄或閉塞的早期參考征象;尤其是對(duì)于急性腦梗死患者，若出現(xiàn)高信號(hào)血管征，應(yīng)采取更加積極的治療措施如介入治療等。

［1］賈建平，冀瑞俊.關(guān)于急性缺血性卒中溶栓干預(yù)若干問(wèn)題的思考.中華神經(jīng)科雜志，2010，43:817-819.

［2］Koga M，Kimura K，Minematsu K，et al Hyperintense MCA branch sign on FLAIR-MRI.Journal of Clinical Neuroscience，2002，9:187-189.

［3］Maeda M，Yamamoto T，Daimon S，et al.Arterial hyperintensity on fast fluid-attenuated inversion recovery images:a subtle finding for hyperacute stroke undetected by diffusion-weighted MR imaging.AJNR Am J Neuroradiol，2001，22:632-636.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43:146-153.

［5］Kamran S，Bates V，Bakshi R，et al.Significance of hyperintense vessels on FLAIR MRI in acute stroke.Neurology，2000，55:265-269.

［6］Iancu-Contard D，Oppenheim C，Touze E，et al.Evaluation of hyperintense vessels on FLAIR MRI for the Diagnosis multiple intracerebral arterial stenoses.Stroke，2003，34:1886-1891.

［7］徐子奇，羅本燕，梁輝，等.急性缺血性卒中常規(guī)磁共振成像血管內(nèi)高信號(hào)回顧性研究.中華神經(jīng)科雜志，2011，44:685-688.

［8］Sanossian N.Saver JL.Alger JR.et al.Angiography reveals that fluid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensities are due to slow flow，not thrombus.AJNR.Am J Neuroradiol，2009，30:564-568.