李珂

梗阻性黃疸是因肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致的黃疸,前者稱為肝外梗阻性黃疸, 后者稱為肝內(nèi)梗阻性黃疸。好發(fā)于40歲以上人群［1］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 傳統(tǒng)的B超、PTC、ERCP等診斷方法已逐漸被磁共振成像(MRI)技術(shù)取代,尤其是MRCP。磁共振胰膽管造影術(shù)(MRCP)是磁共振水成像技術(shù)中的一種, 其強(qiáng)對(duì)比源于重T2加權(quán), 含有長(zhǎng)T2弛預(yù)時(shí)間的液體結(jié)構(gòu)被重點(diǎn)突出顯示出來, 圖像中靜態(tài)或緩流速液體為很高信號(hào)而周圍組織呈低信號(hào)背景, 而結(jié)石、占位等在高信號(hào)液體中呈現(xiàn)充盈缺損、高信號(hào)截?cái)喔淖? 較容易辨識(shí)［2］。MRCP技術(shù)操作簡(jiǎn)便, 圖像清晰, 診斷準(zhǔn)確率高, 優(yōu)越性明顯。本研究探討高場(chǎng)強(qiáng)核磁共振對(duì)梗阻性黃疸的臨床診斷價(jià)值評(píng)估, 臨床效果良好, 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月～2013年3月入住本院肝膽外科、消化內(nèi)科的106例梗阻性黃疸患者, 男54例, 女52例, 年齡41～67歲, 平均年齡(47.3±3.4)歲, 病程1 d～12年；所有患者均有不同程度的全身皮膚和鞏膜黃染,可伴有腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、皮膚瘙癢等。所有患者均經(jīng)過手術(shù)、ERCP、病理學(xué)檢查及臨床癥狀診斷確診。其中良性梗阻性黃疸79例, 包括膽系結(jié)石58例, 膽道炎癥21例；惡性梗阻性黃疸27例, 包括胰頭癌9例, 膽總管癌7例, 膽石癥合并膽囊癌9例, 肝內(nèi)膽管癌2例。

1.2 方法 采用美國(guó)GE1.5T雙梯度超導(dǎo)磁共振儀, 腹部8通道線圈。檢查前4 h禁食、禁水, 取仰臥位, 對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練, 應(yīng)用呼吸門控技術(shù)減輕呼吸運(yùn)動(dòng)偽影及脂肪抑制技術(shù)消除脂肪背景信號(hào)對(duì)圖像的干擾。患者均采用厚層一次成像(一次屏氣采集)和薄層3D FSE MRCP(呼吸門控下于每個(gè)呼吸同一時(shí)相聯(lián)系多次采集)成像方法, 均輔助橫軸位壓脂T2W1。厚層一次成像MRCP成像參數(shù):TR:6000 ms,TE:800～900 ms, FOV:40×40 cm2, 層厚:60.0 mm；3D FRFSE MRCP成 像 參 數(shù):TR:2857 ms, TE:600～620 ms, FOV:38×38 cm2, 層厚:3.0 mm；橫軸位壓脂T2W1成像參數(shù):TR:6000 ms,TE:80～90 ms, FOV:36×40 cm2, 層厚 6.0 mm。

1.3 MRCP圖像分析內(nèi)容 重點(diǎn)分析梗阻部位、梗阻端形態(tài)、胰膽管擴(kuò)張程度及形態(tài)；肝內(nèi)膽管及胰管擴(kuò)展的判斷標(biāo)準(zhǔn)為:膽總管直徑＞1.0 cm為擴(kuò)張；肝內(nèi)膽管1級(jí)分支直徑＞0.5 cm 為輕度擴(kuò)張, 0.6～0.8 cm為中度擴(kuò)張, ＞0.9 cm為重度擴(kuò)張；胰管直徑＞0.3 cm為擴(kuò)張［3］。

2 結(jié)果

2.1 所有患者M(jìn)RCP準(zhǔn)確率結(jié)果 MRCP對(duì)梗阻性黃疸定位診斷準(zhǔn)確率100%, 定性診斷準(zhǔn)確率95.28%, 見表1。

表1 所有患者M(jìn)RCP準(zhǔn)確率結(jié)果［n(%)］

2.2 所有患者M(jìn)RCP圖像分析 所有106例患者均較清晰的顯示膽管樹的形態(tài), 膽管擴(kuò)張程度及梗阻部位。52例膽系結(jié)石的MRCP均能清晰顯示梗阻圖像, 梗阻部位膽管內(nèi)可見顆粒狀或沙礫樣低信號(hào)充盈缺損影, 典型者梗阻端口呈倒杯口狀, 邊緣整齊、兩邊對(duì)稱, 梗阻平面以上或以遠(yuǎn)膽管不同程度擴(kuò)張, 擴(kuò)張多較局限, 4例中膽總管末端<3 mm結(jié)石顯示不滿意；16例膽道炎癥可見管腔不均勻, 走行僵硬, 呈“枯枝征” , 橫軸位壓脂T2W1示膽管壁不同程度增厚。27例惡性梗阻性黃疸(胰頭癌9例, 膽總管癌7例, 膽石癥合并膽囊癌9例, 肝內(nèi)膽管癌2例)表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管突然中斷, 梗阻端形態(tài)平直或圓鈍、錐狀或呈偏心性狹窄, 梗阻平面以上的膽管顯著擴(kuò)張, 主要為中度、重度擴(kuò)張, 膽管形態(tài)以“軟藤征”居多, 多數(shù)病例結(jié)合橫軸位壓脂T2WI可見梗阻處腫塊影。

3 討論

MRCP診斷技術(shù)的特點(diǎn):①安全可靠:無電離輻射、無創(chuàng)、不注射造影劑、不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥。②適應(yīng)證廣:普遍適用于肝膽疾病。③可操作性強(qiáng):操作技術(shù)簡(jiǎn)便, 操作不會(huì)產(chǎn)生依賴性。④三維成像:可全方位直觀顯示膽系解剖結(jié)構(gòu), 同時(shí)顯示梗阻端的膽管形態(tài)及管腔結(jié)構(gòu), 更易于診斷病變累及范圍。有研究表明, MRCP對(duì)膽管梗阻的診斷較敏感, 具有較高特異性和準(zhǔn)確性［4］。這與本研究結(jié)果一致, MRCP對(duì)梗阻性黃疸定位診斷準(zhǔn)確率100%, 定性診斷準(zhǔn)確率95.28%。

在本研究中, 良性梗阻性黃疸病例中膽管擴(kuò)張以輕度、中度為主, 且不完全梗阻多見, 梗阻以上膽管擴(kuò)張, 肝外膽管擴(kuò)張較多且顯著, 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張較少(除肝內(nèi)膽管結(jié)石)。惡性梗阻性黃疸病例中膽管擴(kuò)張以中度、重度較多見, 且多為完全性梗阻, 梗阻以上肝內(nèi)外膽管均明顯擴(kuò)張。

良性梗阻性黃疸梗阻所致膽管擴(kuò)張多數(shù)僅見2～3級(jí)分支；多為不完全梗阻, 膽汁潴留程度較輕；可呈“枯枝征”,炎癥可使主干管壁僵硬, 小膽管腔變小甚至閉鎖, 肝內(nèi)小膽管充盈數(shù)目減少；梗阻處端見低信號(hào)充盈缺損影, 典型者梗阻端口呈倒杯口狀；多呈對(duì)稱性狹窄, 范圍局限, 管壁較柔軟、完整。惡性梗阻性黃疸膽道擴(kuò)張多可達(dá)4～5級(jí)分支, 完全梗阻導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管積聚大量膽汁, 使肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張, 梗阻端多呈現(xiàn)突然截?cái)?、錐狀或偏心性狹窄, 管壁走行僵硬, 不規(guī)則, 呈“軟藤征”。

梗阻性黃疸最多見的良性病因是膽道結(jié)石, 多為肝外膽管結(jié)石或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石, 單純肝內(nèi)結(jié)石少見, 考慮單純肝內(nèi)結(jié)石尤其是數(shù)量較少且分布局限者所致膽汁潴留量少不致引起黃疸有關(guān)。

由于MRCP圖像液體信號(hào)呈顯著高信號(hào), 可能掩蓋膽道內(nèi)較小充盈缺損影, 尤其是膽道末端細(xì)小區(qū)域, 背景信號(hào)低,對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)顯示明顯不足, 對(duì)膽管以外致膽管受壓或受侵范病變提示有限, MRCP原始像的逐層細(xì)致觀察可以給出一些細(xì)節(jié)提示, 另外本人認(rèn)為用橫軸位壓脂T2WI平掃要作為常規(guī)必要補(bǔ)充, 它可以進(jìn)一步印證MRCP所見亦可查漏補(bǔ)缺, 另外建議在必要的時(shí)候完善平時(shí)及增強(qiáng)掃描, 尤其是惡性梗阻, 可以提高影像確診概率。

綜上所述, 高場(chǎng)強(qiáng)核磁共振對(duì)梗阻性黃疸的臨床診斷率高, 具有安全、簡(jiǎn)便、可靠等諸多優(yōu)勢(shì), 能為臨床治療提供可靠依據(jù), 可作為診斷梗阻性黃疸的主要檢查手段。

［1］楊揚(yáng), 董玉海, 殷潔, 等.高場(chǎng)強(qiáng)MRCP對(duì)梗阻性黃疸診斷價(jià)值的研究.影像診斷與介入放射學(xué), 2007, 6:129-131.

［2］肖來華, 計(jì)學(xué)理.高場(chǎng)強(qiáng)MRCP聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)梗阻性黃疽的診斷價(jià)值.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2011, 11(18):4390-4391.

［3］錢麗, 張寶林.MRCP檢查膽道梗阻病變的臨床分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 23(4):634-635.

［4］金星, 王景林, 曹智剛, 等.磁共振胰膽管成像對(duì)梗阻性黃疸的診斷價(jià)值.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2004, 38(3):278-280.