鄭佳昳，馮立，王慧容（1.西南大學(xué)醫(yī)院藥劑科，重慶400715；2.重慶職業(yè)病防治院，重慶400067；.重慶市第十三人民醫(yī)院，重慶 40005）

抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用廣泛、品種最多、消耗量最大的一類藥[1]，其不合理應(yīng)用不僅會增加不良反應(yīng)和相關(guān)藥源性疾病的發(fā)生率，而且會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。因抗菌藥物濫用引起的耐藥問題已被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為世界七大公共衛(wèi)生問題之一。合理應(yīng)用抗菌藥物可有效降低醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少耐藥菌產(chǎn)生和藥源性疾病的發(fā)生[2]。為此，衛(wèi)生部決定于2011－2013年在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。某院是一家二級綜合醫(yī)院，為了積極配合衛(wèi)生部于2011年開始的抗菌藥物專項整治工作，相關(guān)管理部門提出必須按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[3]，嚴(yán)格把握藥品供需的發(fā)展趨勢，加強抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用監(jiān)管?，F(xiàn)筆者對該院2010－2012年各類抗菌藥物的使用濃度（AUD）及其變化趨勢與不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析，旨在為下一步抗菌藥物專項整治工作的開展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從該院藥庫計算機管理軟件系統(tǒng)中查詢2010－2012年住院患者口服及腸道外給予抗菌藥物的各品種出庫數(shù)量、銷售金額，并進(jìn)行統(tǒng)計、分析?？菇Y(jié)核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥及其他局部應(yīng)用抗菌藥物不在本次統(tǒng)計范圍之內(nèi)。

1.2 方法

采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）方法，參照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值》確定每種抗菌藥物的DDD值[4]，未列出的品種參考藥品說明書并結(jié)合臨床用藥習(xí)慣綜合確定。用藥頻度（DDDs）＝某藥的年消耗量/DDD值。抗菌藥物AUD以平均每日每100張床位所消耗的DDD數(shù)表示，即DDD/100人/天，AUD＝（DDDs/用藥總?cè)颂鞌?shù)）×100。

2 結(jié)果

根據(jù)《國家處方集》，結(jié)合重慶市衛(wèi)生局公布的2012年版《重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》[5]，將該院應(yīng)用的抗菌藥物分為青霉素類、頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、硝基咪唑類、林可酰胺類、抗真菌類共9個大類，其中頭孢菌素又分為第1、2、3、4代，并分別對其進(jìn)行統(tǒng)計（2012年版《重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》將第3、4代頭孢菌素列為1類管理）。

2.1 各年度各類抗菌藥物的AUD統(tǒng)計

自開展專項整治工作以來，該院限定了抗菌藥物品種及品規(guī)，由原來的68種106個品規(guī)調(diào)整為了35個品種72個品規(guī)，并且對特殊使用級抗菌藥物限定了處方權(quán)限。各年度各類抗菌藥物的AUD統(tǒng)計見表1。

表1 各年度各類抗菌藥物的AUD統(tǒng)計（DDDs/100人/天）Tab 1 AUD of antibacterials during 2010－2012（DDDs/100 persons/day）

由表1可見，該院住院患者抗菌藥物的總AUD自2010年以來呈逐年下降趨勢，與衛(wèi)生部統(tǒng)計的2005－2007年全國醫(yī)院抗菌藥物的AUD均值為85.10、76.2、78.40 DDDs/100人/天比較[6]明顯要低。表明該院的抗菌藥物專項整治工作已初見成效，但離衛(wèi)生部規(guī)定的控制在40 DDDs/100人/天以下的要求還有一定差距。

具體到各類抗菌藥物，青霉素類和第1、2代頭孢菌素類的AUD均逐年降低，而大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、硝基咪唑類的AUD則逐年上升。被列為限制使用級和特殊使用級的第3、4代頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類，是近3年來該院AUD增加最快的藥物。第3、4代頭孢菌素類2011年的AUD排名下降至第2位，2010、2012年分別為全年AUD最高的藥物，2012年更是高達(dá)15.14DDDs/100人/天。其他β-內(nèi)酰胺類的AUD在2011、2012年分別列全年的第1、2位。說明該院住院患者抗菌藥物的應(yīng)用情況還存在不合理因素，而且形勢較為嚴(yán)峻。下一步的整治重點應(yīng)該主要針對這2類抗菌藥物進(jìn)行。

2.2 各年度DDDs排序列前15位的抗菌藥物及DDC統(tǒng)計

各年度DDDs排序列前15位的抗菌藥物及DDC統(tǒng)計見表2。

表2 各年度DDDs排序列前15位的抗菌藥物及DDC統(tǒng)計Tab 2 Top 15antibacterials in the list of DDDs and their DDC during 2010－2012

由表2可見，DDDs排序列前15位的抗菌藥物各年度變化不大，且該院用藥途徑以靜脈給藥為主，其中其他β-內(nèi)酰胺類藥氨曲南一直排在前3位，喹諾酮類只保留了左氧氟沙星1種，大環(huán)內(nèi)酯類只有阿奇霉素和紅霉素，氨基糖苷類只有慶大霉素在臨床應(yīng)用，其余大部分均為β-內(nèi)酰胺類，這也反映出該院用藥不盡合理。從2011年開始，該院對住院嚴(yán)重感染患者進(jìn)行可能致病菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗。根據(jù)該院已測得的數(shù)據(jù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青霉素G及大多數(shù)第1、2代頭孢菌素的耐藥率均超過了50%；腸桿菌對氨曲南的耐藥率低于5.5%，對含有酶抑制劑的頭孢哌酮/舒巴坦保持較好的敏感性，耐藥率低于15%。

2.3 各年度各科室抗菌藥物的AUD統(tǒng)計

各年度各科室抗菌藥物的AUD統(tǒng)計見表3。

表3 各年度各科室抗菌藥物的AUD統(tǒng)計Tab 3 AUD of antibacterials in each department during 2010－2012

由表3可見，3年來該院各科室抗菌藥物的AUD分布變化不明顯，內(nèi)科系統(tǒng)的AUD一直保持較高，可能是由于該院內(nèi)科患者多以老年慢性多發(fā)病為主，醫(yī)師多以經(jīng)驗性、預(yù)防性用藥為目的，這是造成抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要原因。鑒于這種情況，筆者建議應(yīng)進(jìn)一步加強對該院內(nèi)科系統(tǒng)抗菌藥物的應(yīng)用管理，對內(nèi)科應(yīng)用特殊限制級抗菌藥物必須進(jìn)行微生物檢測和細(xì)菌敏感性試驗，禁止醫(yī)師經(jīng)驗性用藥。另外，有6種抗菌藥物的DDC超過了100元，有2種超過了200元，說明該院住院患者藥品費用中抗菌藥物費用比例較高，醫(yī)師偏愛應(yīng)用價格昂貴的藥物，需要引起重視。

3 討論

AUD是2011年4月衛(wèi)生部在全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動中首次提出的控制項目，要求各級醫(yī)療機構(gòu)力爭將醫(yī)院抗菌藥物的使用強度（AUD）控制在40 DDDs/100人/天之內(nèi)。該指標(biāo)可監(jiān)測住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度，其結(jié)果不受藥品銷售價格、每日劑量不同、用量不同、用藥次數(shù)不同而無法比較的影響，能夠?qū)崿F(xiàn)不同科室、不同醫(yī)院、不同地區(qū)甚至不同國家的用藥情況對比，可為各醫(yī)院限制抗菌藥物濫用提供可量化方案。

經(jīng)統(tǒng)計表明，該院抗菌藥物的AUD總體呈下降趨勢，2011年比2010年下降了3.47%，從2011年開展專項整治工作至今，AUD下降比例達(dá)到了8.48%。

由表1可見，該院青霉素類的AUD逐年下降，特別是近年來大量應(yīng)用的青霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑已基本未在臨床應(yīng)用。青霉素類在臨床已應(yīng)用很長時間，某些細(xì)菌對其耐藥性很高，如青霉素對絕大部分葡萄球菌耐藥，肺炎鏈球菌也出現(xiàn)大量耐藥菌株，使其臨床應(yīng)用受限。

DDDs排名前15位的抗菌藥物中，頭孢菌素類約占一半。該類藥的優(yōu)點是抗菌譜廣、品種多、殺菌力強、耐青霉素酶、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素少見，因此深受臨床醫(yī)師青睞，應(yīng)用相當(dāng)廣泛。由表1可見，早期應(yīng)用廣泛的第1代頭孢菌素的AUD逐年下降，從2010年的第2位下降到2012年的第9位，這與近年來第1代頭孢菌素產(chǎn)生了大量耐藥菌株有關(guān)。第2代頭孢菌素的AUD也有所下降，但排名較穩(wěn)定，此類抗菌藥物對大多數(shù)革蘭陽性（G+）菌、革蘭陰性（G－）菌有效，廣泛應(yīng)用于臨床各類感染，排名較合理。

第3、4代頭孢菌素特別是近年來新上市的頭孢甲肟、頭孢吡肟的AUD增加迅速，這可能是由于該類藥應(yīng)用時間短、耐藥菌株少、抗菌譜廣，對大部分細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，臨床療效確切。但大量應(yīng)用勢必會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的快速發(fā)展和多重耐藥菌株的過早出現(xiàn)，造成超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。且該類藥DDC偏高，會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，應(yīng)引起重視。

其他β-內(nèi)酰胺類藥氨曲南的AUD一直排在前列，可能是由于該藥不需皮試、應(yīng)用方便，臨床大量應(yīng)用。但其應(yīng)用范圍較窄，只對G+菌敏感，應(yīng)用多為不合理用藥，大量應(yīng)用易造成耐藥菌株的快速產(chǎn)生，因此應(yīng)在有明確細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結(jié)果的情況下選用。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，第3、4代頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰類多為限制級使用，臨床應(yīng)用必須有明確的指征。該院規(guī)定應(yīng)用上述抗菌藥物的患者應(yīng)進(jìn)行微生物檢測和細(xì)菌敏感性試驗，并且開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。

從本次統(tǒng)計結(jié)果看，該院喹諾酮類的AUD明顯下降，品種單一。以前廣泛應(yīng)用的氟喹諾酮類藥如加替沙星、帕珠沙星等已基本不用，現(xiàn)在臨床只保留了療效確切、毒副作用較低、價格便宜的左氧氟沙星。由于左氧氟沙星特殊的作用機制，與其他抗菌藥物間無交叉耐藥性，不需皮試，應(yīng)用方便，曾一度達(dá)到了濫用的程度，造成其耐藥率已達(dá)到60%～70%[7]，對大部分致病菌無效。從全國其他地區(qū)和醫(yī)院情況分析，此類抗菌藥物的應(yīng)用都呈下降趨勢[8]。

綜上所述，該院抗菌藥物的應(yīng)用仍存在一些問題，尤其是第3、4代頭孢菌素的AUD增加過快。醫(yī)院管理部門應(yīng)根據(jù)該院的致病菌譜、細(xì)菌藥物敏感性試驗結(jié)果等狀況，進(jìn)一步加強其臨床應(yīng)用監(jiān)管力度，以規(guī)范臨床醫(yī)師合理用藥。

[1]郭澄，張劍萍，華雪蔚.從處方分析探討“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”的必要性[J].中國藥房，2012，23（2）：97.

[2]胡寶榮，哈力.我院2008－2010年抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥性分析[J].中國藥房，2011，22（42）：48.

[3]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].2012-08-01.

[4]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（DDD）值[S].2011-08-26.

[5]重慶市衛(wèi)生局.重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄：2012年版[S].2012-07-31.

[6]杜德才，周書明，沈愛宗.醫(yī)院抗菌藥物使用強度分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（6）：848.

[7]史桂玲，張惠娟，孫秀穎.我院住醫(yī)院患者2008－2010年抗菌藥物使用強度分析[J].中國藥房，2012，23（6）：510.

[8]鐘皎，嚴(yán)子禾，趙文艷.我院細(xì)菌耐藥性調(diào)查及與抗菌藥物使用強度的相關(guān)性分析[J].中國抗生素雜志，2011，36（2）：160.