甘建輝，史金麟，胡萬(wàn)寧，葉玉軍（河北聯(lián)合大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院，河北唐山 063000）

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，具有比可樂定高8倍的α2腎上腺素受體親和力。除了抗高血壓的作用外，右美托咪定還具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和止痛作用[1]。咪達(dá)唑侖是最常用的鎮(zhèn)靜藥，故選擇其為該研究的對(duì)照藥物。作為麻醉、鎮(zhèn)痛和ICU鎮(zhèn)靜的輔助用藥，右美托咪定在全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉時(shí)輔助應(yīng)用的研究已較為成熟，而將其用于局麻輔助用藥的研究還尚少。為此，筆者觀察右美托咪定用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011年1月至2012年6月，35～62歲、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擬行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的患者180例，體質(zhì)量50～70 kg，無(wú)心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病史。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組，分為D組、M組、C組，各60例。術(shù)前禁食、禁飲8 h。

1.2 方法

入室后開放靜脈輸入乳酸林格氏液。常規(guī)進(jìn)行血壓、心率（HR）、脈博血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)，面罩吸氧4L/min，若SpO2在90%以下時(shí)輔助呼吸。D組在局麻前給予1 μg/kg右美托咪定10 min泵注完，入睡后以0.5%利多卡因局麻，術(shù)中0.5 μg/（kg·h）維持；M組在局麻前給予0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖10 min泵注完，入睡后以0.5%利多卡因局麻，術(shù)中0.05 mg/（kg·h）咪達(dá)唑侖維持；C組在局麻前給予等量的生理鹽水。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用維持藥。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄患者入室后（T0）、麻醉后1 min（T1）、切皮時(shí)（T2）、切皮后5 min（T3）、切皮后30 min（T4）以及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SpO2、呼吸頻率（RR）。術(shù)后應(yīng)用VAS疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)患者測(cè)評(píng)。VAS分值劃分疼痛的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，刺激無(wú)反應(yīng)。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

3組患者的手術(shù)時(shí)間、入室前的MAP、HR、SpO2、RR的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在 T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)，D組的 VAS和Ramsay評(píng)分與M組和C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D組的MAP和HR均低于M組和C組（P＜0.05），其中3例D組患者HR下降至50次/min以下時(shí)，靜脈給予阿托品0.3 mg很快變?yōu)楦]律；SpO2和RR在D組、M組、C組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組的VAS和Ramsay評(píng)分、MAP和HR與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

3 討論

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)[2]操作簡(jiǎn)單，對(duì)生理干擾小。大多數(shù)醫(yī)院采用局麻后進(jìn)行手術(shù)，但仍可因麻醉效果不好，致使術(shù)中多次加藥，使患者血壓升高、心率加快，對(duì)其造成不良影響，增加患者的痛苦。以前多采用咪達(dá)唑侖、哌替啶等給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但可能造成過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制，鎮(zhèn)痛效果也不太理想。

在對(duì)10名健康志愿者的研究中，當(dāng)靜脈輸注右美托咪定劑量在0.2～0.7μg/（kg·h）時(shí)，RR和SpO2能保持在正常范圍內(nèi)，未見呼吸抑制[3]。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥的作用機(jī)制不同，其產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，在一定的劑量范圍內(nèi)應(yīng)用可使機(jī)體的喚醒系統(tǒng)功能保持。右美托咪定通過激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，同時(shí)終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)[4]。

在局麻時(shí)應(yīng)用右美托咪定可獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，起到輔助鎮(zhèn)痛的作用，在安全劑量范圍內(nèi)對(duì)心率、血壓、呼吸的抑制影響較小[5]。本研究也顯示，各時(shí)間點(diǎn)的SpO2、RR在D組、M組、C組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在吸氧情況下，右美托咪定組的血氧飽和度能維持。本研究還顯示，在輸注右美托咪定后患者均表現(xiàn)為嗜睡，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為3～4分，患者可被喚醒，停藥10 min后患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分逐漸恢復(fù)正常。與M、C組比較，D組心率下降有差異，提示右美托咪定在心動(dòng)過緩的患者中慎用。

表1 3組患者VAS和Ramsay評(píng)分、MAP、HR、RR、SpO2比較Tab 1 Comparison of VAS score and Ramsay score，MAP，HR，RR and SpO2among 3groups

綜上所述，在局麻輔助應(yīng)用右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg、維持劑量0.5 μg/（kg·h）時(shí)，可產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，有效維持患者術(shù)中的循環(huán)穩(wěn)定，提高手術(shù)的安全性。

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[3]Mason KP，Zurakowski D，Zgleszewski SE，et al.High dose dexmedetomidine as the sole sedative for pediatric MRI[J].Paediatr Anaesth，2008，18（5）：403.

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[5]Tsai CJ，Chu KS，Chen TI，et al.A comparison of the effectiveness of dexmedetomidine versus propofol target-controlled infusion for sedation during fibreoptic nasotracheal intubation[J].Anaesthesia，2010，65（3）：254.