袁躍龍 侯明英 向琳 謝輝 劉靜 侯云菊 謝遠(yuǎn)容 楊萍 李峙澄

隨著我國(guó)物質(zhì)生活水平的提高以及社會(huì)壓力的加大，加 之人口老齡化進(jìn)程的加速，高脂血癥、糖尿病、高血壓病的發(fā)病率逐年增加，接踵而至的是冠心病的患病率也隨之呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)。有資料顯示冠心病的發(fā)病高峰將在2025年前后到來(lái)，冠心病的防治工作任重而道遠(yuǎn)。在冠心病的治療體系中，包括改善不良生活的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，控制冠心病的危險(xiǎn)因素（控制血糖、調(diào)整血脂、穩(wěn)定控制血壓），同時(shí)還要進(jìn)行抗血小板治療、抗心絞痛治療以及讓患者接受冠心病的相關(guān)健康教育和進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，上述方案可綜合稱之為冠心病的“ABCDE”治療原則。除此之外，體外反搏治療作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)的物理治療方法，在冠心病的綜合治療中已經(jīng)顯示出舉足輕重的作用。慢性穩(wěn)定型心絞痛是冠心病中常見的類型，其冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊相對(duì)穩(wěn)定，發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療治療下也能獲得比較滿意的效果，但因冠脈狹窄持續(xù)存在，患者不能耐受正?；顒?dòng)，生活質(zhì)量下降，特別在伴有糖尿病的老年患者中，因微血管床的血流不暢，單純藥物治療也有一定的局限性，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用體外反搏治療更加能體現(xiàn)出其突出的優(yōu)越性。在既往的指南中，均推薦患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)療程治療，但因其耗時(shí)較長(zhǎng)，患者依從性不盡如人意，臨床運(yùn)用有一定局限性，致使體外反搏治療在臨床應(yīng)用中未能很好普及。本研究旨在觀察短療程體外反搏治療的療效以及與標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)療程體外反搏治療在療效上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月-2012年9月筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科296例慢性穩(wěn)定型心絞痛的住院患者。所有患者均行心臟彩超檢查、心絞痛分級(jí)、心功能分級(jí)及SF-36評(píng)分。入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心絞痛CCS分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)者入選；（2）心功能（NYHA分級(jí)）Ⅲ-Ⅳ級(jí)者排除；（3）超聲提示主動(dòng)脈瓣中度以上返流者排除；（4）血壓高于160/100 mm Hg者排除；（5）有出血傾向的排除；（6）下肢動(dòng)、靜脈栓塞性病變者排除；（7）膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)疼痛不能耐受反搏者排除。入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組（Ⅰ組，n=99）、短療程體外反搏治療組（Ⅱ組，n=98）、長(zhǎng)療程體外反搏治療組（Ⅲ組，n=99）。

1.2 治療方案 三組患者均給予阿托伐他汀片20 mg，口服，1次/晚，拜阿司匹林片100 mg，口服，1次/d，硝酸酯類藥物據(jù)患者心絞痛程度應(yīng)用；Ⅱ組在此基礎(chǔ)上給予每天1次、每次1 h、共15 d的體外反搏治療；Ⅲ組在此基礎(chǔ)上給予每天1次、每次1 h、共35 d的體外反搏治療。

1.3 療效評(píng)定與隨訪方法 治療后心絞痛CCS分級(jí)改善一個(gè)級(jí)別以上劃定為心絞痛緩解。進(jìn)入研究的患者每半月電話隨訪一次，每月門診隨訪一次；治療隨訪期間如出現(xiàn)心絞痛程度加重或心功能惡化，立即返院就診，評(píng)價(jià)心電圖、心肌酶譜、心功能，決定是否繼續(xù)現(xiàn)治療方案；所有患者于治療后三月，重新進(jìn)行心絞痛分級(jí)及SF-36評(píng)分。出現(xiàn)下述情況允許患者退出研究：（1）心絞痛惡化口服藥物不能改善癥狀；（2）心功能惡化需靜脈用藥；（3）客觀因素致無(wú)法執(zhí)行既定治療方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療隨訪完成情況 至隨訪結(jié)束，有9例患者未能完成治療。其中Ⅰ組有4例因出現(xiàn)心絞痛惡化退出；Ⅲ組有3例無(wú)法安排時(shí)間完成規(guī)定體外反搏治療；Ⅱ組和Ⅲ組各有一例因心房顫動(dòng)致反搏壓不穩(wěn)定退出；其余病員均完成全部治療及隨訪工作。剔除上述病員后，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組可供分析的患者分別為95例、97例、95例。

2.2 三組患者在完成治療前的基礎(chǔ)情況比較，完成治療前三組患者在性別構(gòu)成比，高血壓病、糖尿病、高脂血癥基礎(chǔ)病比例，硝酸酯類藥物應(yīng)用比例，年齡構(gòu)成，心絞痛分級(jí)以及SF-36評(píng)分等指標(biāo)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 三組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療前的基礎(chǔ)情況比較

續(xù)表1

2.3 三組患者在治療隨訪結(jié)束時(shí)情況比較，在心絞痛分級(jí)以及心絞痛好轉(zhuǎn)率上，Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ⅱ組與Ⅲ組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在SF-36評(píng)分 的8個(gè)維度中，Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組間除生理功能（PF）及活力（VT）外，生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）評(píng)分均明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅱ組與Ⅲ組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表2。

3 討論

在這個(gè)隨機(jī)、對(duì)照、開放的前瞻性研究中，筆者比較了短療程體外反搏與長(zhǎng)療程體外反搏兩種治療方式對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛的療效。經(jīng)過三個(gè)月的隨訪，兩組患者在心絞痛分級(jí)、心絞痛緩解率上療效相當(dāng)；長(zhǎng)療程體外反搏在數(shù)值上稍高于短療程體外反搏，但兩者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與單純藥物治療相比，兩組療效優(yōu)勢(shì)明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在SF-36評(píng)分上，短療程體外反搏組與長(zhǎng)療程體外反搏組相對(duì)于單純藥物治療組，在生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）的六個(gè)維度上改善明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；短療程體外反搏與長(zhǎng)療程體外反搏組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所以本研究認(rèn)為，短療程體外反搏對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛具有積極的治療作用，療效與標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)療程體外反搏接近。

表2 三組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療后情況比較（±s）

表2 三組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療后情況比較（±s）

SF-36評(píng)分（分）生理功能（PF） 生理職能（RP） 軀體疼痛（BP） 總體健康（GH） 活力（VT）Ⅰ組 84.63±13.56 65.00±24.55 39.44±16.10 64.00±8.71 49.00±5.21Ⅱ組 91.13±11.18 79.38±24.60△ 30.55±13.25△ 68.00±7.83* 47.00±4.05Ⅲ組 92.13±9.05 78.75±25.03△ 30.00±12.63△ 68.25±7.21* 46.88±3.14組別

續(xù)表2

體外反搏源于主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的創(chuàng)意，最初于上世紀(jì)六十年代，在美國(guó)最早應(yīng)用，但因?yàn)橹圃旃に嚥患?，治療方案設(shè)計(jì)不足，未能得到很好推廣。后于上世紀(jì)70年代經(jīng)過國(guó)內(nèi)鄭振聲等潛心研究改進(jìn)，最終廣泛應(yīng)用于臨床，在心、腦、腎等臟器的缺血性疾病的治療，尤其在冠心病的綜合治療中，發(fā)揮了重要的、藥物不能替代的作用。體外反搏治療冠心病的基本原理主要有以下幾個(gè)方面：通過提高動(dòng)脈舒張壓、增加冠脈側(cè)支循環(huán)[1]；降低血液中的促炎癥黏附分子，抑制炎癥反應(yīng)[2-3]；改善冠脈內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO進(jìn)而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈[4]。在藥物治療基礎(chǔ)上加以體外反搏治療能進(jìn)一步改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛病例的心肌缺血癥狀[5]；IEPR研究在8000多例患者資料基礎(chǔ)上更廣泛證實(shí)了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程的EECP治療能即時(shí)改善患者的心絞痛癥狀這一事實(shí)[6]；Debra[7]分析報(bào)道了多個(gè)研究結(jié)果認(rèn)為，32～36 h的體外反搏能改善冠心病心絞痛癥狀，為體外反搏應(yīng)用于冠心病提供了更為確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；張英等[8]綜述認(rèn)為，體外反搏可以提高冠心病患者生活質(zhì)量，改善病員對(duì)自身康復(fù)的預(yù)期。2002年ACC/AHA已經(jīng)將增強(qiáng)型體外反搏列為慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的Ⅱ類B推薦[9]；最新的指南也將慢性心絞痛作為體外反搏治療的第一項(xiàng)適應(yīng)證，為體外反搏治療應(yīng)用于臨床提供了充分的理論及實(shí)踐依據(jù)[10]。既往的研究多是在長(zhǎng)療程基礎(chǔ)上進(jìn)行，但在實(shí)際運(yùn)用中，基于住院時(shí)間限制、病員長(zhǎng)期治療依從性等問題，35 h的標(biāo)準(zhǔn)治療方案有相當(dāng)大的執(zhí)行難度。最近已有報(bào)道指出短療程體外反搏在冠心病治療上效果也明顯優(yōu)于單純藥物治療[11-12]，與筆者的研究結(jié)論相近。同時(shí)，依照SF-36健康調(diào)查量表的應(yīng)用規(guī)范[13]，本研究結(jié)果顯示，短療程體外反搏在生活質(zhì)量量表評(píng)分的大多數(shù)維度上，與標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)療程治療方案具有相近的療效，均明顯優(yōu)于單純藥物治療。

綜上所述，短療程體外反搏在針對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的治療中，在心絞痛緩解率、心絞痛分級(jí)改善以及SF-36生活質(zhì)量評(píng)分等多方面明顯優(yōu)于單純藥物治療，與標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)療程體外反搏方案相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但由于觀察時(shí)限較短，短療程體外反搏的后效應(yīng)還不夠明確，有待延長(zhǎng)隨訪時(shí)限以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效。

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