焦清艷 王百靈 孔伶俐 王文芳

軀體形式障礙是臨床上常見(jiàn)的一種精神障礙，主要表現(xiàn)為難以解釋的軀體不適癥狀或主訴，但是軀體和實(shí)驗(yàn)室檢查卻查不出相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)，即使存在某些軀體異常也不能解釋患者癥狀的性質(zhì)和痛苦。目前大多數(shù)研究集中在單一的藥物治療上，而本文以度洛西汀合并認(rèn)知行為治療，以探討其對(duì)軀體形式障礙患者的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年5月～2012年5月本院門診和住院的60例患者，均符合以下入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)中軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)病程≥6個(gè)月，年齡18～60歲;(3)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)總分≥18分;漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分≥14分;SCL-90軀體化總分≥70分;(4)服藥前檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖正常;(5)知情同意。排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者，妊娠期和哺乳期婦女，藥物過(guò)敏史和精神活性物質(zhì)依賴者。隨機(jī)分為兩組。研究組度洛西汀合并認(rèn)知行為治療30例，男7例，女23例，平均年齡(25.30 ±2.34)歲，平均病程(24.10 ±4.94)個(gè)月;對(duì)照組單用度洛西汀治療30例，男5例，女25例，平均年齡(26.20 ±2.75)歲，平均病程(21.70 ±3.83)個(gè)月，兩組間性別、年齡、病程、SCL-90軀體化因子分、HAMD、HAMA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 經(jīng)1周清洗。研究組給予度洛西汀治療，劑量為30～60 mg/d，合并系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療。對(duì)照組只給予度洛西汀，治療劑量為30～60 mg/d。認(rèn)知行為治療開(kāi)始治療階段，1周3次，2周后1周1次，要求每次1 h;每次會(huì)晤，患者要談出領(lǐng)悟經(jīng)過(guò)及行為治療實(shí)踐的體會(huì)，并有書(shū)面記錄。具體做法:(1)首先與患者進(jìn)行朋友式的溝通，與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者對(duì)醫(yī)生的信賴。幫助他們樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，教會(huì)他們?cè)谥委熯^(guò)程中怎樣與醫(yī)生配合。(2)第一階段1周3次，共6次，詳細(xì)了解患者存在的軀體癥狀及心理癥狀，然后安排患者每天記錄癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，當(dāng)時(shí)的“不自主想法”及情緒反應(yīng)，與患者共同分析“不自主想法”的非客觀性、非理性，分析這些不自主想法對(duì)疾病產(chǎn)生的不良影響，指導(dǎo)患者放棄自已非理性的認(rèn)知，接受科學(xué)的、理性的認(rèn)知。(3)第二階段視病情，1周1次，共6次，治療的重點(diǎn)是幫助患者戰(zhàn)勝非理性的信念，堅(jiān)持用客觀的、理性的認(rèn)知，同時(shí)給予支持性心理治療。療程為8周。

1.2.2 評(píng)定方法 分別在治療前及治療后第1、2、4、6、8周末進(jìn)行療效評(píng)定。根據(jù)SCL-90軀體化因子分減分率評(píng)定療效，即減分率≥75%為痊愈;50% ～74%為顯著進(jìn)步;25% ～49%為進(jìn)步;＜25%為無(wú)效。不良反應(yīng)評(píng)定采用治療中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表(TESS)評(píng)定藥物的不良反應(yīng)。同時(shí)在治療前后進(jìn)行體格檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血、尿、生化常規(guī)及心電圖、腦電圖檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行資料整理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組完成30例，其中痊愈8例，顯著進(jìn)步19例，進(jìn)步3例，無(wú)效0例，顯效率(痊愈+顯著進(jìn)步)90%;對(duì)照組完成30例，其中痊愈5例，顯著進(jìn)步14例，進(jìn)步8例，無(wú)效3例，顯效率63%。研究組顯效率高于對(duì)照組(χ2=23.89，P＜0.01)。

2.2 兩組治療前后HAMA、HAMD及SCL-90評(píng)分比較 兩組SCL-90軀體化因子分、HAMD、HAMA評(píng)分顯示，兩組治療8周后與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01)，研究組在治療第 4、6、8 周末 SCL-90 軀體化因子分、HAMD、HAMA評(píng)分與對(duì)照組比較有顯著性差異(P ＜0.01)，研究組在第 4、6、8 周末減分率均高于對(duì)照組。表明合并認(rèn)知行為治療效果優(yōu)于單用藥物治療。見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較(x±s)

表2 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較(x±s)

表3 兩組治療前后SCL-90軀體化因子分比較(x±s)

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 研究組主要不良反應(yīng):惡心6例，困倦3例，口干2例，頭暈l例，癥狀均較輕;對(duì)照組:惡心5例，困倦2例，口干3例，頭暈2例，癥狀也較輕，繼續(xù)治療后好轉(zhuǎn)。兩組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

目前，對(duì)于軀體形式障礙發(fā)病的研究，比較公認(rèn)的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺(5-HT)能和去甲腎上腺素(NE)能通路的功能障礙學(xué)說(shuō)，其認(rèn)為如果5-HT和NE神經(jīng)元的功能異常，將影響上傳和下傳途徑，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種情緒、軀體的不適。而度洛西汀是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)上市的一種新型的抗抑郁藥，它是一種新型的平衡高效的5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SSNRI)。實(shí)驗(yàn)研究表明度洛西汀對(duì)腦組織血漿中5-HT和NE有高度親和力，能夠抑制神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，由此提高這2種中樞神經(jīng)遞質(zhì)在大腦和脊髓中的濃度，故能有效地治療軀體形式障礙的各種情緒癥狀和軀體癥狀。近幾年來(lái)，度洛西汀在治療軀體形式障礙上得到廣泛應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道療效不錯(cuò)［1～4］。同時(shí)認(rèn)知行為治療能夠糾正患者歪曲認(rèn)知觀，使其學(xué)會(huì)用合理方式去認(rèn)知評(píng)價(jià)客觀事物，促進(jìn)溝通、交流，能夠達(dá)到強(qiáng)化、鞏固其認(rèn)知的作用，通過(guò)建立新的認(rèn)知行為模式，改變扭曲的認(rèn)知和失效行為，使患者心理生理癥狀得到減輕，再結(jié)合藥物治療從而提高治療效果。本研究使用度洛西汀合并認(rèn)知行為治療與單用藥物治療進(jìn)行對(duì)比觀察，應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、SCL-90軀體化量表定期評(píng)定療效。結(jié)果顯示研究組顯效率高于對(duì)照組，而且起效快。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，以惡心、困倦、口干多見(jiàn)，不影響臨床治療，這與國(guó)外報(bào)道相一致［5，6］。

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