王 瑛 徐 清 朱建中 俞 皎

老年期癡呆患者除有認知功能障礙外，還會出現 精神病性癥狀、抑郁、焦慮、行為紊亂等癥狀，稱之為癡呆的行為和精神癥狀(behavioral and psychological symptom of dementia，BPSD)［1］。BPSD 在癡呆患者中發(fā)生率較高，嚴重影響患者及照料者的生活質量，更是導致患者住院的主要原因之一。美金剛系N-甲基D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，奧氮平為新型非典型抗精神病藥物。本研究使用美金剛和奧氮平對照治療BPSD，以了解兩種藥物的療效和安全性，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 為2011年10月～2012年9月我院老年精神科病房收治的伴有BPSD的老年期癡呆患者。入組標準:(1)符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)阿爾茨海默病或血管性癡呆診斷標準，年齡＞65歲;(2)癡呆病理行為評定量表(BEHAVEAD)［2］≥8分，簡易精神狀況檢查量表(MMSE)＜24分;(3)入院前1周內未使用過任何抗精神病藥物;(4)向家屬告知使用不典型抗精神病藥時，患有癡呆相關精神病的老年患者有病死率增加的風險，家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)既往有精神疾病;(2)心、肝、腎重大系統疾病史及嚴重軀體疾病;(3)藥物過敏、嚴重自殺自傷。共86例，將患者隨機分為美金剛組和奧氮平組，每組43例。美金剛組脫落1例，奧氮平組脫落2例，不納入統計分析。其中美金剛組男22例，女20例，年齡66～85歲，平均(72.3±5.2)歲，病程平均(4.5±3.2)年;奧氮平組男21例，女20例，年齡66 ～87 歲，平均(74.5 ±5.7)歲，病程平均(4.8±3.5)年。兩組以上各項差異均無顯著性(均P＞0.05)。

1.2 方法 美金剛組:給予美金剛(規(guī)格10 mg/片)口服，第1周5 mg，1次/d，睡前服用;第2周改為5 mg，早晚各服用1次;第3周改為早晨5 mg，晚上10 mg;第4周改為10 mg，早晚各1次;維持該劑量至8周結束。奧氮平組:給予奧氮平(規(guī)格10 mg/片)治療，開始劑量為2.5 mg/d，根據病情每2～3 d增加2.5 mg，病情穩(wěn)定后不再增加日用量，療程為8周，平均劑量(7.1±2.2)mg/d。治療前、治療4周末和8周末作血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、腦電圖檢查。治療中可合用苯二氮 類藥物、苯海索、普萘洛爾和心血管藥。分別在治療前、治療后第2周末、4周末和8周末，采用BEHAVE-AD評定療效，MMSE評定患者認知功能，日常生活能力量表(ADL)評定患者生活質量，以治療中需處理的不良反應癥狀量表(TESS)評定不良反應。

1.3 統計學分析 所有資料輸入計算機，采用SPSS12.0統計軟件進行統計分析，統計方法采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組 BEHAVE-AD評分比較 治療前兩組BEHAVE-AD評分無顯著差異。治療前后比較，美金剛組在治療后第2周末評分有顯著降低(t=2.57，P＜0.05)，治療后第4、8周末評分有非常顯著降低(t=4.38、t=8.35，P ＜0.01);奧氮平組治療后第 4 周末評分有顯著降低(t=2.56，P ＜0.05)，治療后第8 周末評分有非常顯著降低(t=6.03，P ＜0.01)。兩組間比較，美金剛組在治療后第2、4、8周末BEHAVE-AD評分較奧氮平組下降顯著(t=2.12，t=2.23、t=2.28，P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后BEHAVE-AD評分比較(x±s)

2.2 兩組MMSE評分比較 治療前兩組MMSE評分無顯著差異。美金剛組在治療后第8周末MMSE評分較治療前顯著升高(t=2.33，P＜0.05);奧氮平組治療前后 MMSE評分差異無顯著性(t=0.42，P＞0.05);兩組比較差異有顯著性(t=2.04，P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MMSE評分比較(x±s)

2.3 兩組ADL評分比較 治療前兩組ADL評分無顯著差異。兩組治療后第8周末ADL評分顯著下降(t1=2.35，t2=2.49，P ＜0.05);兩組比較差異無顯著性(t=0.45，P ＞0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后ADL評分比較(x±s)

2.4 兩組不良反應比較 實驗室檢查及TESS評分，不良反應總發(fā)生率美金剛組為16.7%(7/42)，奧氮平組為 41.5%(17/41)，差異有顯著性(χ2=5.09，P ＜0.05)。見表4。

3 討論

近來對癡呆患者的情緒障礙、激越或攻擊行為等精神行為癥狀的研究越來越多。如何在改善癡呆患者認知功能的同時更安全有效地改善患者的精神行為癥狀成為認知領域的研究熱點。非典型抗精神病藥能有效改善精神行為癥狀，安全性優(yōu)于典型藥物，使用也日益增多，但由于老年患者基礎疾病多，心功能及肝腎代謝功能下降，藥物在體內蓄積增多，仍有增加心腦血管病的發(fā)生率、糖尿病和體質量增加等不良反應的高風險和降低患者認知水平的副作用。因此，近來美金剛對精神行為癥狀治療的研究逐漸增多。

表4 兩組不良反應比較［n(%)］

本研究顯示，美金剛與奧氮平均可顯著改善BPSD 患者精神行為癥狀，這與郭忠偉［3］、陸佳瑞［4］研究結果相一致。近年來發(fā)現中樞興奮性氨基酸作用于NMDA受體產生氨基酸興奮性毒性在BPSD中起著重要作用。美金剛系NMDA受體拮抗劑，其治療BPSD的可能機制如下:(1)抑制AI3的生成及其毒性［5］，(2)降低腦脊液中磷酸化Tau濃度［6］，(3)調整中樞神經遞質平衡，(4)在邊緣皮質增加腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)的濃度［7］。奧氮平系噻吩苯二氮 類五羥色胺/多巴胺(5-HT/DA)拮抗劑，為新型非典型抗精神病藥，且有穩(wěn)定心境的作用。BPSD的發(fā)生可能與腦內多種神經遞質有關。某些精神行為癥狀如情緒低落、焦慮、激越、坐立不安及沖動行為可能與5-羥色胺的功能缺陷有關，而幻覺、妄想等與腦內多巴胺神經元功能的絕對或相對亢進有關。奧氮平對中樞5-羥色胺(5-HT)和多巴胺D2受體均有較強拮抗，從而控制BPSD患者的精神病性癥狀。

本研究顯示，兩組治療后第8周末ADL評分均顯著下降(P＜0.05)，可能是由于控制了患者的精神行為癥狀從而改善生活自理能力。兩組不良反應發(fā)生率美金剛組少于奧氮平組。奧氮平所致口干、嗜睡的比例較高，可能是因為奧氮平具有強的M1受體拮抗作用。

綜上所述，美金剛與奧氮平治療BPSD均有肯定療效，美金剛起效比奧氮平快，療效比奧氮平顯著;美金剛與奧氮平均能提高BPSD患者日常生活能力;美金剛在認知功能改善及藥物的安全性方面優(yōu)于奧氮平。本研究樣本數量偏小，研究時間較短，還有待進一步做臨床觀察。

［1］馬辛.老年期癡呆的行為和心理癥狀［J］.國外醫(yī)學:精神病學分冊，2000，27(2):84-88

［2］Reisberg B，Borenstein J，Salob S P，et al.Behavioral symptoms in Alzheimer＇s disease:phenomenology and treatment［J］.J Clin Psychiatry，1987，48:9-15

［3］郭忠偉，陳杏麗，張瀅，等.鹽酸美金剛對中重度阿爾茨海默病精神行為異常的臨床觀察［J］.現代實用醫(yī)學，2011，23(12):1366-1367

［4］陸佳瑞.費慧.謝帆.奧氮平治療癡呆的精神與行為癥狀的對照研究［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2009，19(5):330-332

［5］Rogawski MA，Wenk GL.The neuroharmacologicalbasis forthe use ofmemantine in tbe treatment of Alzheimer’S disease［J］.CNS Drug Reviews，2003，9(9):275-308

［6］楊紅旗，孫治坤，巴茂文，等.美金剛對β淀粉樣蛋白25～35神經毒性的拮抗作用［J］.上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2008，28(3):277-280

［7］Marvanovfi M，Lakso M Pirhonen J.The neuroprotective agent memantine induces brain—derived neurotrophic factor and trkBreceptor expression in rat brain［J］.Molecular and Cellular Neuroscience，2001，18(9):247-258