馮立衛(wèi) 蘆健民 廉皓屹 付大鵬

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨三科，遼寧大連 116001

腰椎滑脫癥多合并腰椎間盤突出或腰椎管狹窄， 是引起中老年人腰腿痛、間歇性跛行的常見病因之一，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療有效，但仍有約25%的患者經(jīng)保守治療無效，進(jìn)而需要手術(shù)治療；但其術(shù)式不能以一般的椎間盤摘除術(shù)、神經(jīng)根減壓或椎管成形術(shù)來解決，常需要輔以內(nèi)固定和植骨融合的方法，以穩(wěn)定病變部位。 隨著脊柱外科內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，為探討Cage 椎間植骨融合結(jié)合釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥的臨床療效， 該科自2010年10月—2011年10月采用Cage 椎間植骨融合結(jié)合釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥患者24 例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組24 例患者，其中男16 例，女8 例；年齡為49～72 歲，平均53 歲，病程1～13年；患者均有不同程度的腰骶部墜脹、下肢疼痛，其中單側(cè)下肢放射痛16 例，雙側(cè)5 例；間歇性跛行19 例；會陰部麻木、里急后重感8 例；18 例患者直腿抬高試驗陽性。

1.2 影像學(xué)資料

所有病例患者均行腰椎X 線正側(cè)位和過伸過屈位片拍攝，同時行CT 和MRI 檢查，明確手術(shù)節(jié)段神經(jīng)根受壓情況，測量病變節(jié)段和鄰近節(jié)段的椎間隙高度及椎體滑移程度， 以便確定所需cage 的大小。 其中所有病例經(jīng)椎體滑移程度測量后，按Meyerding 分類，Ⅰ型14 例，Ⅱ型10 例。

1.3 手術(shù)方法

所有病例全部采用全身麻醉，俯臥位，取以病椎為中心的后正中切口，切口長10～12 cm，充分暴露病椎及上下腰椎的椎板，關(guān)節(jié)突和橫突。 術(shù)中“C”型臂協(xié)助定位后，用“人”字嵴定位法置入4 枚椎弓根螺釘，其中上下兩個螺釘保持足夠的落差，安裝連接棒，暫時與原位將病椎與相鄰椎體固定。 對于存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，可在釘?shù)纼?nèi)注入骨水泥后再固定。 固定后對滑脫椎體行全椎板切除術(shù)，切除增生的上下關(guān)節(jié)突和骨贅，小心咬除增生的關(guān)節(jié)囊、黃韌帶，對神經(jīng)根管和側(cè)隱窩予以徹底減壓，同時將減壓咬出的椎板和棘突修整為3 mm 左右的顆粒骨備用。保護(hù)并牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，尖刀切開纖維環(huán)后，用髓核鉗將變性的椎間盤組織摘除， 后再用鉸刀和刮匙將殘余的髓核和上下終板徹底清除。 減壓完成后，根據(jù)椎體脫位的嚴(yán)重程度預(yù)彎連接棒，在一側(cè)固定的情況下，復(fù)位另一側(cè)，同理完成雙側(cè)復(fù)位，上緊螺釘螺母，使椎體完成復(fù)位。 將備好的顆粒骨部分植入椎間隙前方的1/3～1/2 處并壓實， 部分放入大小合適的cage 內(nèi)，cage 植入椎間深度以其后緣距椎體后緣3 mm 為宜，最后螺釘加壓固定，安置橫梁?！癈”型臂透視觀察椎體復(fù)位、植骨和融合器的植入情況。術(shù)野沖洗，放置引流，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)抗感染3 d，術(shù)后2～3 d 待引流液＜30 mL 時，拔出引流管，同時與床上行下肢抬高鍛煉。1 周后在腰圍保護(hù)下下床活動，同時復(fù)查腰椎X 線片觀察椎弓根釘與cage 的植入位置。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀以日本骨科協(xié)會（JOA）下腰痛手術(shù)評分系統(tǒng)評定[1]。臨床好轉(zhuǎn)率 （RIS）=[（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（29-術(shù)前評分）]×100%， 結(jié)果制定RIS＞75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，0～25%或評分低于術(shù)前為差。 影像學(xué)評價依據(jù)椎間隙高度、滑脫距離、滑脫角度的改變及融合情況。

1.6 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗。

2 結(jié)果

該組病例手術(shù)時間為120～180 min，平均為145 min，術(shù)中出血量為300～500 mL，平均350 mL，術(shù)后所有病例未發(fā)生腦脊液漏、感染及神經(jīng)根損傷。 患者獲6～12 個月隨訪，平均10 個月，術(shù)后患者腰背部疼痛，腰骶部墜脹及下肢疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，間歇性跛行癥狀減輕， 恢復(fù)日常生活及工作。 患者術(shù)后1 個月的JOA 評分、椎間隙高度、滑脫距離及滑脫角度，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后6 個月與術(shù)后1 個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01），見表1。 所有病例隨訪過程中無內(nèi)固定松動及斷釘情況（典型病例見圖1）。 術(shù)后6 個月影像學(xué)檢查22 例患者植骨已融合，融合率為91.7%。 RIS 評估，優(yōu)18 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率為95.8%。

表1 手術(shù)前后JOA 評分、椎間隙高度、滑脫距離及滑脫角的比較（±s）

表1 手術(shù)前后JOA 評分、椎間隙高度、滑脫距離及滑脫角的比較（±s）

項目術(shù)前術(shù)后1 個月 術(shù)后6 個月JOA 評分（分）椎間隙高度（mm）滑脫距離（mm）滑脫角（o）11.1±1.2 6.70±1.2 17.2±5.3 26.5±11.6 22.2±1.1 12.40±1.2 1.2±0.9 15.2±7.0 23.6±1.9 11.80±2.0 1.0±0.7 15.6±7.4

圖1 腰椎滑脫癥手術(shù)前后影像學(xué)資料（a 術(shù)前，b 術(shù)后） a.女性患者，51歲，腰5 椎體滑脫。 b.術(shù)后2 周復(fù)查：椎體滑脫明顯改善，椎間隙高度恢復(fù)，椎弓根釘及cage 位置良好

3 討論

腰椎滑脫癥的主要表現(xiàn)是由于腰椎不穩(wěn)所致的腰痛及腰椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄所致的神經(jīng)壓迫癥狀，對此類患者理想的術(shù)式應(yīng)該包括病變椎體減壓前的原位固定、受壓神經(jīng)根的徹底減壓、 滑脫椎體的復(fù)位再固定和滑脫椎體與鄰近椎體的植骨融合。 我們對患者手術(shù)指證的把握包括以下幾點：①持續(xù)或反復(fù)腰痛，保守治療無效，影響正?；顒雍蜕睢?②有神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓的癥狀和體征。 ③與臨床癥狀相一致的影像學(xué)檢查結(jié)果。 腰椎滑脫癥的手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度，且經(jīng)過保守治療無效， 并且影像學(xué)資料在支持患者癥狀的基礎(chǔ)上進(jìn)行，這樣才能提高手術(shù)的成功率，同時最大程度的緩解患者的臨床癥狀。

3.1 病變腰椎減壓前的原位固定

腰椎滑脫患者由于病變椎體的異?；顒樱?致使雙側(cè)關(guān)節(jié)突增生及其周圍韌帶粘連增生鈣化， 腰椎滑移的結(jié)果是腰椎管狹窄進(jìn)行性加重，造成神經(jīng)根粘連卡壓，常需手術(shù)徹底減壓，但該類患者還涉及到一個固定復(fù)位的問題。 許多學(xué)者在先減壓還是先固定復(fù)位的問題上認(rèn)識并不相同。 張華煥等[2]在手術(shù)方法介紹中是先行椎管減壓，而肖鐵生[3]則認(rèn)為不同滑脫類型的患者，先減壓還是先固定復(fù)位也是不一致的。 根據(jù)我們自己的經(jīng)驗，我們在手術(shù)過程中首先在原位固定病椎， 然后再行椎管和神經(jīng)根管減壓， 在取出髓核以后根據(jù)患者椎體脫位的嚴(yán)重程度預(yù)彎連接棒，對脫位的椎體重新行復(fù)位和固定，這樣可以避免神經(jīng)根由于粘連，而在未減壓時強(qiáng)行復(fù)位造成的醫(yī)源性牽拉損傷；也可以避免在未固定時減壓， 椎間隙進(jìn)一步下降而造成的神經(jīng)根和硬膜囊的堆積。 對于存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，在固定前應(yīng)先在釘?shù)纼?nèi)注入骨水泥，可以使其形成堅強(qiáng)的內(nèi)固定。

3.2 病變節(jié)段的徹底減壓

腰椎滑脫癥多伴有腰間盤突出和進(jìn)行性加重的腰椎管狹窄，因此間盤摘除和椎管徹底減壓存在其必要性。 患者選擇手術(shù)治療的根本原因在于神經(jīng)的嚴(yán)重受壓導(dǎo)致無法進(jìn)行正常的生活和工作，而提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵在于對神經(jīng)根管、側(cè)隱窩和椎管進(jìn)行徹底的減壓，進(jìn)而消除神經(jīng)癥狀。 減壓過程的關(guān)鍵點在于定位患者的“責(zé)任節(jié)段”：同位神經(jīng)根受壓，椎管減壓的范圍應(yīng)包括滑移節(jié)段的椎板下半和雙側(cè)關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半以及下位椎上關(guān)節(jié)突的前內(nèi)側(cè)部；下位神經(jīng)根受壓，減壓采用雙側(cè)關(guān)節(jié)突前內(nèi)部分切除；病變嚴(yán)重的患者為了充分減壓，必須完全切除該處關(guān)節(jié)突以達(dá)到椎間孔減壓[4]。 減壓完成后應(yīng)常規(guī)探查神經(jīng)根是否松解，此過程中也應(yīng)避免醫(yī)源性的神經(jīng)損傷。

3.3 病變腰椎的復(fù)位

從生物力學(xué)角度來看，使滑脫的椎體復(fù)位，恢復(fù)脊柱序列是手術(shù)治療的目的[5]，同時也能最大限度的提高脊柱的穩(wěn)定性。 聶林等[6]主張盡量復(fù)位滑脫椎體，意義在于復(fù)位后可以增大椎體間接觸的面積，利于椎間的植骨融合，同時還可以最大限度的恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)；而侯樹勛[7]則認(rèn)為Ⅰ型和Ⅱ型的腰椎滑脫不需完全復(fù)位，原位融合就能達(dá)到良好的效果。 我們掌握的復(fù)位尺度是，徹底減壓的基礎(chǔ)上，盡量復(fù)位滑脫椎體，但是不強(qiáng)行復(fù)位，這樣可以最大限的恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)，同時減少斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生。

3.4 病變椎體的椎間融合

內(nèi)固定與植骨融合是建立脊柱穩(wěn)定性的兩大措施。 內(nèi)固定起到早期的、臨時的穩(wěn)定脊柱作用，而椎間融合才是手術(shù)的最終目的，從而永久的保持脊柱的穩(wěn)定性，因此椎間融合是治療腰椎滑脫的金標(biāo)準(zhǔn)。 傳統(tǒng)的椎間植骨融合往往出現(xiàn)植骨塊下沉移位、吸收、脫出、塌陷以及取骨部位的二次損傷和感染等，其中假關(guān)節(jié)發(fā)生率高達(dá)30%～60%[8]； 而另一方面根據(jù)生物力學(xué)的傳遞方向，椎體70%的應(yīng)力通過中柱傳導(dǎo)，若椎間植骨塌陷，后柱則處于張力狀態(tài)，最終導(dǎo)致螺釘斷裂[9]，cage 的應(yīng)用克服了常規(guī)椎間植骨融合的這些缺陷。 Cage 的應(yīng)用擁有以下幾個優(yōu)點： ①椎間cage 植入重建脊柱的應(yīng)力分配，cage 植入時的撐開力可以使前后縱韌帶處于張力狀態(tài)， 使脊柱的應(yīng)力傳導(dǎo)處于正常位置和方向， 另外再加上自身肌肉的收縮力和體重等又助于保持cage 的正常位置，這些都符合所謂的撐開—壓縮張力帶效應(yīng)，也符合Dennis 三柱理論。 ②cage 提供可靠的椎體間軸向載荷，分擔(dān)了椎弓根的部分應(yīng)力， 避免了單獨使用椎弓根釘系統(tǒng)造成的椎弓根釘松動、斷裂、假關(guān)節(jié)形成等。 ③cage 由于組織相容性良好而在椎體融合過程中具有絕對的融合優(yōu)勢， 再加上其明確的支撐作用，減少了單純植骨的塌陷，從而明顯提高了椎間融合率。④cage與椎弓根釘?shù)穆?lián)合應(yīng)用，最大限度的恢復(fù)脊柱的力學(xué)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)正常的椎間高度，對神經(jīng)根管和椎管也起到了間接的減壓作用。

綜上所述，Cage 椎間植骨融合結(jié)合釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥是一種安全有效的手術(shù)方法， 其達(dá)到了神經(jīng)根減壓和椎間融合的目的，提高了患者的生活質(zhì)量。

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