孫崇嵐 周煥莉 楊 微 王 茜

1.江蘇省邳州市中鐵二局二處醫(yī)院，江蘇邳州 221300；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州 221000

隨著社會老齡化，高齡股骨粗隆骨折逐漸增多，大多數(shù)主張手術(shù)治療[1]。各種股骨及髖部骨折因高齡患者體質(zhì)差，常伴有內(nèi)科疾病及較重的骨質(zhì)疏松[2]，有些是因為家庭因素，選擇采取骨牽引修復復位。該院收治的該類患者中以農(nóng)村老年者居多，由于長期臥床與特殊治療體位導致患者心理抑郁障礙，對治療護理與康復不配合，甚至放棄，以致由此導致的并發(fā)癥甚至死亡率都較高。在出院隨訪中，死亡的人數(shù)讓醫(yī)務人員反思，總結(jié)經(jīng)驗進行護理干預，推行“以人為本、尊重生命、感恩患者”的護理服務理念，上述情況得到改善。為了解持續(xù)骨牽引老年患者心理障礙的相關(guān)因素并實施干預，該研究將2012年1—7月收治的骨牽引患者中隨機抽取39例為調(diào)查對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例患者中，男性16例，年齡71～92歲，平均77歲。女性患者23例，年齡60～93歲，平均81歲。牽引時間2～60 d，平均55 d。各項生化檢查差異無統(tǒng)計學意義。39例患者中多為文盲，耳聾者居多，生長在農(nóng)村。

1.2 方法

1.2.1 詳細收集資料 責任護士全面掌握患者文化、生活習慣、性格特點、宗教信仰?；颊呷朐汉笕∈孢m臥位，必要時行患肢皮牽引制動，檢查心電圖、全面體檢、了解病人受傷原因、受傷前自理能力、語言表達、聽力、睡眠等。了解老年患者的心肺功能情況、內(nèi)科疾病史。全面了解患者家庭成員信息情況，和患者最信任和最疼愛的親屬進行座談。講解人文關(guān)懷知識，動之以情曉之以理，征得親人的配合，時刻守護在床邊，讓老人感到心里踏實、溫暖。

牽引3 d 內(nèi)發(fā)放問卷，隨著家庭支持系統(tǒng)及護理干預的深入開展，在住院期間或出院之日再次發(fā)放問卷調(diào)查，以了解患者心理變化及對治療護理的接受程度和依從性。

該調(diào)查統(tǒng)計表根據(jù)該院患者受教育程度、家庭背景等情況進行，簡單易行。由臨床資深護士及護士長研究和討論適合該組病例。

1.2.2 全面做好骨牽引前的準備 牽引前醫(yī)生進行書面的告知談話，牽引術(shù)均在手術(shù)室進行，麻醉方式全部為局麻，術(shù)后均無不適感。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS11.5 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

表1 患者心理障礙主要相關(guān)因素及護理干預前后調(diào)查對比[n(%)]

從表1比值可以看出，干預前患者對住院牽引表示拒絕，對環(huán)境不適應、心理壓力大、抱著“不如死了算了”的態(tài)度，同時對治療效果和預后不樂觀，無法忍受疼痛等，對護士進行的康復鍛煉計劃不配合，入院時94.87%的老年患者自責自己會給家庭造成拖累。經(jīng)過一系列的護理干預和真情溫暖的護理服務，患者體會到護理康復的重要性，重新點燃對生活的希望，消除了自責的心理。對環(huán)境的適應程度從干預前的20.52%～53.85%。親人的關(guān)愛與護理技能知識的掌握，提高了患者親屬對治療護理的可信度，積極主動與護士配合學習家庭護理技巧。同時，由于護士的人文關(guān)愛知識教育和嫻熟的專業(yè)技能，患者床邊看護率大大提高，護理干預前床邊陪護率15.38%，干預后提高到56.41%，使患者有家的歸屬感和被尊重感，感受到家庭的溫暖及自身在家庭中的重要性。因此，家庭支持系統(tǒng)是患者戰(zhàn)勝自己戰(zhàn)勝疾病順利康復的重要保障。

通過護理干預，正性因素有較高的提升，消極的主觀感受減低幅度較大，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 原因分析

調(diào)查從9個方面來進行探討形成老年患者悲觀絕望甚至情緒失控、拒絕治療的相關(guān)因素，其中，對環(huán)境的適應、各種因素造成的顧慮、懼怕、對家庭支持系統(tǒng)與情感需求、睡眠等迫切改善表現(xiàn)的尤為突出。

牽引者中相當一部分是因為家庭原因，擔心給家庭成員造成負擔拖累子女；另有一部分為子女不在身邊或親情缺失，子女缺乏贍養(yǎng)老人的基本道德素質(zhì)，老年患者擔心被子女遺棄。在農(nóng)村，老年人仍在家庭中起到一定作用，甚至是主要勞動力，力所能及的務農(nóng)或看管外出打工子女的孩子，一直處于忙碌中。所以受傷原因大多為摔傷、跌傷，一旦臥床，感覺自己在家庭中的地位受到威脅，失去存在的價值，加之老人內(nèi)心脆弱因擔心遭到家人嫌棄而失去活下去的勇氣，調(diào)查問卷中相當一部分抱著“活著沒用，不如死了算了”的念頭。因此，做好家庭支持系統(tǒng)的教育工作，提高陪護率，讓老人感受到子女的孝敬與家庭溫暖，感受到自己在家族中的地位與存在的價值。護士對家屬及患者本人的家庭護理技巧及專業(yè)護理知識進行的全方位細致的宣教，使病人及家人掌握家庭護理基本知識進行家庭護理，減少住院費用，增進情感交流，有利于病情的恢復。

在治療護理過程中，由于環(huán)境、疼痛、特殊臥位、睡眠等因素再次選擇放棄治療。其中部分老年患者為了減少小便次數(shù)拒絕喝水；為了減少大便次數(shù)選擇不進食或少進食；為了減少費用忍受疼痛；害怕恢復不好拒絕康復鍛煉，總以為身體稍有活動就會加重骨折斷端錯位而難以修復，因此，護理干預對疾病的轉(zhuǎn)軌起到至關(guān)重要的作用。

長此以來，精神受到煎熬。有證據(jù)表明，手術(shù)后精神障礙可導致死亡率增加，康復延遲，并發(fā)癥增多，住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用增加[3]。甚至體內(nèi)神經(jīng)生化、免疫及神經(jīng)內(nèi)分泌功能將發(fā)生改變[4]。

3.2 護理干預

①詳細收集資料，及時有效的術(shù)前溝通。將相類似的病種安置在同一房間，必要時和正處于康復期積極樂觀的牽引者安置在一起。環(huán)境產(chǎn)生的干擾就會使人煩躁[5]。所以護理操作盡可能的集中統(tǒng)一進行，動作輕柔，并在病房門前懸掛警示牌，以減少噪音，促進睡眠。因為老年人睡眠較淺，大多睡眠較差。

②疼痛可以使人焦躁，情緒激動，會引起人體內(nèi)環(huán)境的紊亂，難以配合正常的治療護理。隨著人性化的管理“無痛病房”走進醫(yī)院，“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”，實施個體化鎮(zhèn)痛是舒適護理的一項重要指標，更新疼痛觀念，由于患者的年齡較大、文化程度較低，我們常采用NRS（0～10 數(shù)字疼痛量表）疼痛量表進行評估，責任護士了解病人對疼痛的感受，認真聽取病人的主訴，采用分散注意力、聽輕音樂、增加親人探視、必要時進行藥物控制，使患者遠離疼痛。每位護士每天不少于1 h 在床邊進行通俗易懂的口語化的人文關(guān)懷及健康教育宣教，對失聰老年患者還要進行手語會話。讓老人對牽引、對生活充滿信心，真切的感受醫(yī)務人員的關(guān)切與尊重。從沉默寡言不配合到病房充滿笑聲的過程就是一個健康的信號。

③充滿親情的關(guān)懷是老年患者戰(zhàn)勝疾病并最終取得配合的最重要因素。教會家屬家庭護理中飲食搭配、大小便的護理等各種技巧，提高親人對老人精神支持重要性的認識。經(jīng)過護士有計劃、有針對性的對患者本人及家屬的專業(yè)知識訓練、生活護理技巧、人文關(guān)懷培訓的強化，增強其知曉率，提高牽引患者的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率降低死亡率。指導患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，Ebihara[6]指出，長期臥床老年患者易患咳嗽反射敏感性抑郁癥，要重視心理護理。與患者建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任，以消除患者的緊張與焦慮情緒[7]，提高生活質(zhì)量。

④針對不同病人，護士制定了主、被動鍛煉計劃，教會每一位病人用健側(cè)腳后跟和雙上肢肘關(guān)節(jié)三點支撐，將臀部、肩背部抬離床面，堅持3次/d 回合，抬離床面堅持15 s/次，連續(xù)抬離5次為1個回合；同時對四肢進行等長等張肌肉鍛煉，一收一縮為1次，早中晚各50次，堅持5～10 s/次；起床后臨睡前進行深呼吸、有效咳嗽堅持3～5 min，護士及家屬協(xié)助翻身拍背。這樣有效地促進了腸蠕動、減輕腹脹、增進食欲，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生，同時也減少泌尿系統(tǒng)感染及結(jié)石的發(fā)生。這些護理措施隨著牽引時間的延長在循序漸進進行。從護士床邊督促到患者本人習慣性養(yǎng)成主、動鍛煉是護理干預的重要指標。

①骨牽引時間較長，很多病人選擇家庭病房護理帶牽引出院。其中子女孝敬，掌握護理要領(lǐng)的大都順利康復，定時取除牽引。但也有家庭成員素質(zhì)較差，人文關(guān)懷缺失而發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至死亡的。因此我們制定了較完善的電話隨訪或訪視，指導敦促患者及家屬持續(xù)不斷地進行康復訓練與護理，了解患肢腫脹情況、皮溫情況、活動及大小便情況、了解內(nèi)科疾病病情，掌握病人的情緒波動，適時進行疏導，尊重老人的情感，提示復診時間。通過一系列回訪措施。使牽引并發(fā)癥和死亡率大大降低。因此，子女的孝敬、守護是老年患者戰(zhàn)勝疾病的精神支柱，醫(yī)務人員的關(guān)愛、尊重，讓老人切實感受到內(nèi)心的溫暖，細致、周到、溫馨的治療護理方案是康復的基本保證。

[1]劉海春，陳允震，楊殊，等.股骨粗隆間粉碎性骨折不通內(nèi)固定療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005,20（1）：8.

[2]賀翎，米萍.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折21例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010,25（8）：714.

[3]陳麗芳.頸椎術(shù)后急性精神障礙的相關(guān)因素及護理干預[J].臨床護理雜志，2011,10（5）：16-17.

[4]何淑貞，溫開萍.心理干預對腰椎骨折伴截癱患者康復的影響[J].臨床護理雜志，2011,10（2）：32.

[5]馬敏.ICU 環(huán)境對患者身心的影響的研究及思考[J].中華護理雜志，2004,39(4):306.

[6]Ebihara S,Ebihara T.Cough in the elderly:A novel strategy for preventing aspiration pneumonia[J].Pulm Pharmacol Ther,2011,24(3):318-323.

[7]陳力宇.骨折后老年患者便秘綜合護理干預的臨床觀察[J].臨床護理雜志，2013,6（12）：75.