肖秋媚 呂 霞 胡紅英 王 珍 陳慕瑩

深圳市人民醫(yī)院老年病科，廣東深圳 518020

吞咽障礙是腦卒中常見的合并癥之一，主要見于真性球麻痹和假性球麻痹患者。此類患者常由于不能進(jìn)食而需行留置胃管腸營養(yǎng)支持，以提供營養(yǎng)、熱量和胃內(nèi)給藥，促進(jìn)病人恢復(fù)[1]。對吞咽功能障礙患者按常規(guī)方法置入胃管往往存在插管困難的問題，而反復(fù)插管會導(dǎo)致食管黏膜損傷，增加患者不適反應(yīng)。為探討更為有效的置管方式，該研究選取該院2011年3月—2013年4月該院老年病科住院的因腦卒中致吞咽功能障礙需留置鼻胃管鼻飼的患者90例對相關(guān)問題進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例患者中男65例，女25例，年齡55～90歲，腦出血27例，腦梗死56例，多器官功能衰竭晚期7例，均已排除食道狹窄等基礎(chǔ)疾病。按照隨機分組的原則將所有患者分為對照組與觀察組各45例。

1.2 方法

所有操作均由本科室成立的留置鼻胃管小組人員完成，一人操作，另一人記錄插入所需時間，觀察患者反應(yīng)并判斷置管成功與否。兩組均采用16～18號硅膠胃管。對照組：按常規(guī)準(zhǔn)備用物，用石蠟油潤滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管從一側(cè)鼻腔緩緩插入，胃管順利通過會咽部后若無呼吸困難加重，迅速將胃管插入至預(yù)定長度，按常規(guī)方法檢查證實在胃內(nèi)后固定。觀察組：按常規(guī)準(zhǔn)備用物，操作者站在病人右側(cè)，帶無菌手套，用石蠟油潤滑胃管至插入所需長度。一手托住胃管，另一手用拇指、食指夾持胃管，沿鼻孔輕輕向前推進(jìn)插入。當(dāng)胃管插入至食管起始部（插入長度約15 cm）時，注意觀察患者呼吸情況，在患者吸氣末呼氣初食道打開時迅速將胃管推進(jìn)至食道第三生理狹窄處(食管腹段賁門)有阻力時，暫停插入，退出一段（3～5 cm）并旋轉(zhuǎn)胃管緩慢插入感到有突破感，將胃管插入至預(yù)定長度，按常規(guī)方法檢查證實在胃內(nèi)后固定。

1.3 觀察評價標(biāo)準(zhǔn)

①一次插管成功率（插管、送管、固定均一次成功）。②患者不適反應(yīng)：流淚、面紅、惡心、嘔吐、嗆咳，咽、喉、食管出現(xiàn)難以忍受的疼痛不適。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計數(shù)資料[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，行t 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組插管一次成功率與不良反應(yīng)情況比較

緩速插入置管法一次插管成功率為88.9 %，明顯高于快速插入置管法71.1 %，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者插管及不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

2.2 兩組病人插管所需時間比較

比較兩組插管時間，觀察組所需時間顯著多于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表3 兩組病人插管所需時間比較（±s）

表3 兩組病人插管所需時間比較（±s）

注：t=4.02，P<0.05。

組別插管成功所需時間（s）觀察組對照組46±6.1 30±2.7

3 討論

吞咽功能障礙患者由于吞咽反射消失或遲鈍，導(dǎo)致不能有效配合插管，對于腦卒中致吞咽障礙需留置鼻胃管鼻飼的患者，插管時由于患者不能進(jìn)行吞咽動作，按常規(guī)方法置入胃管來完成，由于缺乏患者的配合，插管不易成功，若反復(fù)插管，可導(dǎo)致食管黏膜損傷，增加患者不適反應(yīng)。采用緩慢插管對患者食管的刺激比快速插管小，硅膠胃管質(zhì)地較軟，插入速度較慢時，胃管能順應(yīng)食管的彎曲，順利通過狹窄段，使之對食管的刺激減少[2-3]。插管速度較慢，動作輕，用力小而均勻?？筛鶕?jù)患者的不適反應(yīng)調(diào)整插管速度，當(dāng)胃管推進(jìn)至食道第三生理狹窄處(食管腹段賁門)有阻力，患者有痛苦表情時，應(yīng)暫停插入，退出一段（3～5 cm）并旋轉(zhuǎn)胃管緩慢插入感到有突破感，可減輕患者的不適反應(yīng)，從而提高一次插管成功率[4-5]。采用快速插管動作粗暴，用力過大，速度過快，胃管在咽喉部彎曲盤旋。由于咽腔的強力收縮，致使胃管刺激引起惡心、嗆咳[6-7]?？焖俨迦霝閺娏覚C械性刺激，易引起患者鼻腔、咽、食道黏膜損傷，或引起患者咽、喉、食道肌肉緊張，對刺激的反應(yīng)增強，當(dāng)胃管通過時，患者反應(yīng)癥狀加重，不利于胃管通過。該研究中，緩速插入置管法一次插管成功率為88.9%，明顯高于快速插入置管法71.1 %，而患者不適反應(yīng)明顯少于快速插入置管法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，也證實了緩速插入置管法較快速插入置管法更具有優(yōu)勢。

胃管作為一種異物，在放置過程中遭遇人體條件反射的抵御，給患者帶來各種不適反應(yīng)，并影響置管成功率。半坐臥位可使氣管位置相對前移，食管，咽喉壁空間相對擴大，利于置管一次成功率，減少不適反應(yīng)[8-9]。因此，在對患者實施鼻胃管插入時，要先安撫好患者的情緒，保持好正常的插入體位，配合嫻熟的操作手法，能減輕患者在鼻胃管插入時的痛苦，提高一次成功率。

在置管過程中對照組常規(guī)留置胃管法應(yīng)用鑷子操作，夾住胃管插入呈階段性，一段一段插入，動作生硬，機械，不能控制速度和調(diào)整胃管，病人受機械性刺激增加了患者不適反應(yīng)，一次成功率低。觀察組徒手操作，用帶無菌手套的右手把胃管緩慢地插入，動作柔和、稍遇阻力可使操作者直接感覺到，及時調(diào)整，病人甚至沒有反應(yīng)，感覺好，一次成功率高。

總而言之，根據(jù)吞咽功能障礙患者的特點，采用改進(jìn)后留置胃管方法和適當(dāng)?shù)牟骞芗记桑商岣咭淮涡猿晒β?，減輕患者的不適反應(yīng)，提高了工作效率。

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