陸春花，趙文榮，彭屹峰，唐翠松，陳云燕，湯光宇

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院放射科，上海 200072)

進展期胃癌的診斷主要依靠上消化道低張氣鋇雙對比造影檢查及內(nèi)窺鏡檢查［1-3］。隨著人們生活水平的提高，加上對自生健康問題的日益關注，上腹部CT作為肝、膽、胰、腎等疾病普查的廣泛應用，本著更好地利用有限的衛(wèi)生資源，減少患者的X線輻射和重復檢查為目的，也將胃腔作為被檢器官，這樣既不影響原有的檢查目的，又可在不增加患者輻射的前提下，增加一器官的病變檢測，從而最大限度地發(fā)揮CT檢查功能，更好地服務于臨床，服務于患者，為此總結了一些臨床診斷的經(jīng)驗供大家參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從同濟大學附屬第十人民醫(yī)院PACS系統(tǒng)中收集2011年1月至2012年6月診斷為進展期胃癌的病例，經(jīng)手術(35例)和胃鏡(13例)病理證實的48例患者的影像資料。其中男34例，女14例，年齡28～83歲，平均57.2歲。胃竇部胃癌27例，胃底賁門部胃癌13例，胃體部胃癌8例。

1.2 檢查方法

48例患者采用GE light speed 4層螺旋CT掃描儀進行掃描。20例檢查前禁食8 h以上，28例未經(jīng)空腹準備，所有患者掃描前15～30 min飲水500～750 ml，檢查時床前再飲水250～300 ml。于檢查前l(fā)5～20 min肌內(nèi)注射鹽酸山莨菪堿10～20 mg，注射前需排除其禁忌證(青光眼和前列腺肥大者禁用)。掃描時患者取仰臥位，掃描范圍自膈面向下連續(xù)掃描至十二指腸水平段，對平掃可疑病變者，選擇性加掃俯臥位、左前斜位、左側臥位。一般胃竇、幽門部病變，宜選用仰臥位和左前斜位;胃底病變選用仰臥位和左側位;胃竇、胃體前壁病變選用俯臥位。增強掃描采用高壓注射器，通過肘靜脈團注法將非離子造影劑 80～100 ml以 2.5～3.0 ml/s的速度注射。注射25～30 s開始為第一時相掃描(動脈期)，50～60 s進行第二時相掃描(靜脈期)。層厚10 mm連續(xù)進床式掃描(患者第一時相采用層厚5 mm掃描)。以同層腹主動脈和肌肉的CT值為參照，將腫瘤的強化程度分為3級:Ⅰ級(顯著強化)，腫瘤的密度與腹主動脈的密度相近;Ⅱ級(中等強化)，腫瘤的密度介于腹主動脈和肌肉之間;Ⅲ級(輕度強化)，腫瘤的密度低于肌肉的密度。

2 結 果

采用單一的仰臥位CT掃描檢出胃底賁門癌9例(圖1)，漏診4例;胃竇部胃癌21例(圖2)，漏診6例;胃體部胃癌6例，漏診2例，所有漏診病例均發(fā)生在胃前壁;全部病例僅選用仰臥位CT掃描，檢出腫瘤的陽性率為75%，漏診率為25%，輔助左前斜位、左側臥位、俯臥位掃描腫瘤檢出率為100%。

3 討 論

CT檢查主要是通過觀察胃腔大小、胃壁的厚度、周圍組織臟器是否受侵以及有無淋巴結轉移、遠處轉移等征象，為臨床確定治療方案提供準確的影像學資料［2］。胃為空腔臟器，胃壁富有平滑肌結構，胃腔常處于不斷的收縮和舒張狀態(tài)中，胃壁的厚度也隨之發(fā)生改變。為了獲取優(yōu)質(zhì)的影像，胃腔CT檢查必須解決兩大問題，第一使胃腔充分擴張，便于清晰顯示胃壁的各層結構;我們選用水作為對比劑，它具有諸多優(yōu)點，無異味，安全無不良反應，費用低廉，易于患者接受，顯示腫瘤清晰［3］;其次注射低張藥物，它能使胃腔充分擴張，消除蠕動及由蠕動產(chǎn)生的假性胃壁增厚現(xiàn)象，減少偽影，這對于CT掃描是十分必要的方法。第二胃腔是含氣臟器，而氣體易產(chǎn)生部分容積效應，掩蓋病灶，降低病灶的檢出率，所以增強掃描有助于腫瘤的檢出，腫瘤本身具有明顯的強化效應，從而增加病灶與對比劑之間的密度差別，有利于病變的顯示［4-5］。本組資料顯示，胃腔CT掃描方法快捷簡便，圖像無偽影，增強后腫瘤對比鮮明，胃壁的黏膜層、黏膜下層、漿膜層顯示清楚，容易區(qū)別壁內(nèi)外病變，有利于腫瘤的發(fā)現(xiàn)，并可充分顯示腹腔內(nèi)和腹膜后淋巴結，有利于病變分期，指導臨床治療，因而是一種有效的理想的檢查方法。

進展期胃癌CT掃描主要顯示:(1)胃壁增厚，表現(xiàn)為局灶性或節(jié)段性胃壁增厚，胃壁的厚度從l～3 cm不等，胃壁的增厚常造成胃腔變形和狹窄，以胃竇部狹窄最為常見，部分增厚的胃壁腔內(nèi)表面可見深淺不一的龕影。(2)軟組織腫塊:胃癌向腔內(nèi)、外膨脹性生長，可形成不規(guī)則或分葉狀軟組織腫塊，腫塊形態(tài)不規(guī)則，表面粗糙或呈分葉狀，其內(nèi)表面可見大小不一的龕影，同時多與胃壁增厚并存。(3)癌性潰瘍:局限潰瘍型表現(xiàn)為潰瘍口部呈環(huán)堤狀隆起，與正常胃壁之間呈坡狀移行;浸潤型潰瘍的潰瘍口部未見明顯環(huán)堤，邊緣呈不規(guī)整的凹陷，底部凹凸不平，可有水充盈或見氣泡;也可僅見增厚的胃壁有局部較淺的潰瘍糜爛。(4)“靶”征:“靶”征的發(fā)生率不高，是癌組織樹根狀從黏膜下層浸潤至肌層的肌纖維束之間所致。為了充分顯示進展期胃癌的CT特征，選擇正確的CT掃描體位至關重要。本組資料表明，采用單一的仰臥位CT掃描，腫瘤的檢出率僅為75%，而輔助左前斜位、左側臥位、俯臥位CT掃描，可明顯提高腫瘤檢出率，甚至達到100%。因此我們提倡CT檢查采用常規(guī)仰臥位掃描配合其他體位綜合掃描，有助于胃腔內(nèi)不同部位腫瘤的顯示。

掃描體位的選擇關鍵在于靶部位能否完全充盈對比劑，形成良好的對比，減少由于氣體偽影而干擾腫瘤的顯示，CT增強掃描時有助于腫瘤與正常胃壁之間的對比度，胃腔各部位前壁的顯示尤為重要［2、4、6］。本組12 例漏診病例均發(fā)生在前壁，除了常規(guī)仰臥位掃描外，還需補充合適的體位加以掃描，如仰臥位時胃竇往往充氣，采用右側臥位或左前斜位使胃竇完全充盈對比劑，氣體上移至胃底部，有利于胃竇部腫瘤的顯示;而位于胃體和胃竇前壁的腫瘤需要俯臥位使前壁充滿對比劑，氣體向上位于后壁，這有利于胃腔前壁腫瘤顯示。本組資料表明，僅選用仰臥位CT掃描，胃體后壁的腫瘤可清晰顯示，而漏診的8例胃竇和胃體部腫瘤發(fā)生在前壁，主要原因是對比劑未全充滿胃腔，使得部分氣體干擾造成的偽影而漏診;4例胃底賁門癌的漏診，主要是胃腔擴張不佳所引起。常規(guī)仰臥位掃描是CT掃描的基本方法，而輔助左前斜位、左側臥位、俯臥位掃描是提高腫瘤檢出的必要手段。

上腹部CT檢查的廣泛應用，除了為肝、膽、胰、腎等疾病診斷外，將胃腔作為被檢器官，尤其配合不同體位檢查，對進展期胃癌的診斷率為100%，隨著螺旋CT診斷胃癌技術的不斷提高和完善，螺旋CT在進展期胃癌診斷的應用中將有廣闊的前景。

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