張士中

河南安陽市中醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

雙側(cè)額葉腦挫裂傷是神經(jīng)外科常見的一種受暴力沖擊腦部造成的腦組織器質(zhì)性損傷，臨床多采取保守治療以降低一系列病理生理反應(yīng)，當(dāng)有繼發(fā)性損傷引起顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者形成腦疝，多采取開顱手術(shù)以及時清除血腫，但不同手術(shù)入路的臨床療效存在差異［1］。筆者觀察不同手術(shù)入路治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院神經(jīng)外科2010-06—2012-06以雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫入院行手術(shù)治療的95例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為47例雙側(cè)開顱組和48例單側(cè)開顱組，經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查確診，符合劉佰運(yùn)《急性顱腦外傷手術(shù)指南》［2］中關(guān)于雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為減速性損傷。雙側(cè)開顱組47例，男34例，女13例；年齡19～55歲，平均（36.8±5.3）歲；車禍致傷、摔傷、墜落傷分別為33例、11例、3例；左枕部受力、枕部正中受力、枕骨骨折、右頂枕部受力分別為21例、14例、8例、4例；入院GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）6～12 分，平均（8.5±1.4）分。單側(cè)開顱組48例，男34例，女14例；年齡19～58歲，平均（36.5±5.3）歲；車禍致傷、摔傷、墜落傷分別為33 例、14例、3例；左枕部受力、枕部正中受力、枕骨骨折、右頂枕部受力分別為23例、14例、7例、4例；GCS評分6～12 分，平均（8.4±1.4）分。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 入院后，所有患者立即完善相關(guān)檢查以明確診斷，根據(jù)病情需要靜滴脫水利尿類藥物，密切觀察病情變化和保持呼吸道暢通等措施穩(wěn)定病情。單側(cè)開顱組在病變較重一側(cè)額顳入路開顱，大腦鐮下切開清除病變組織和血腫。若左右兩側(cè)病變無顯著差異，施術(shù)者可考慮經(jīng)右側(cè)額顳開顱，以中線旁開10mm 為骨瓣兩側(cè)邊界，盡量靠近顱前窩底和矢狀竇清除同側(cè)病變組織和血腫，徹底止血后牽拉額葉，在靠近雞冠上方處大腦鐮作切口，切口保持20mm 左右縱行切開，進(jìn)大腦鐮孔到達(dá)對側(cè)，最后清除病變組織和血腫，徹底止血。術(shù)中注意保護(hù)嗅神經(jīng)和磨平雞冠，采用自體筋膜修復(fù)或不修復(fù)切開的大腦鐮。雙側(cè)開顱組行冠狀切口雙額部骨瓣開顱，術(shù)中大腦鐮不切開后常規(guī)清除病變組織和血腫，徹底止血。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)記錄手術(shù)療效，包括手術(shù)時間、輸血量、精神障礙和嗅神經(jīng)損傷情況。術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)GOS分級標(biāo)準(zhǔn)［3］評價(jià)遠(yuǎn)期療效：能夠正常生活和工作者為良好；日常生活基本能夠自理，能夠參加部分交際活動者為中殘；生活完全依靠家屬照顧者為重殘；呈昏迷、去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)者為植物生存。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2校驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 單側(cè)開顱組與雙側(cè)開顱組比較，手術(shù)時間短、輸血量少、精神障礙發(fā)生率和嗅神經(jīng)損傷率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組療效比較，見表1。

表1 2組療效比較

2.2 遠(yuǎn)期療效 單側(cè)開顱組術(shù)后6 個月末生存良好率85.42%，明顯優(yōu)于雙側(cè)開顱組的65.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后6個月末療效比較，見表2。

表2 2組術(shù)后6個月末療效比較 ［n（%）］

3 討論

雙側(cè)額葉腦挫裂傷是臨床常見的一種閉合性顱腦損傷，多受暴力直接作用相應(yīng)部位或鄰近部位產(chǎn)生沖擊傷，腦組織嚴(yán)重變形和剪性切力多導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)挫裂傷，以腦白質(zhì)與灰質(zhì)之間挫傷和點(diǎn)狀出血為主，嚴(yán)重者可合并深部腦結(jié)構(gòu)損傷。大部分腦挫裂傷患者多采取非手術(shù)治療以減少一系列病理生理反應(yīng)，通過密切觀察顱內(nèi)是否繼發(fā)血腫、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和預(yù)防并發(fā)癥等措施保守治療。當(dāng)繼發(fā)性損害引起顱內(nèi)血壓明顯升高，傳統(tǒng)保守治療無法控制顱壓，顱內(nèi)血腫量超過30mL，影像學(xué)顯示血腫占位明顯或順應(yīng)性較差時，結(jié)合臨床癥狀和體征考慮開顱手術(shù)以盡快清除血腫和糜爛組織［4］。

雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫患者的病情發(fā)展迅速，隨著腦水腫的逐漸加重，水腫范圍不斷加大，顱內(nèi)壓力不斷升高，間腦、腦橋、中腦及延髓受壓顯著，繼而發(fā)展為腦中心疝［5］。傳統(tǒng)額部冠狀切口入路雙側(cè)開顱血腫清除術(shù)能夠有效清除血腫病灶，改善顱內(nèi)高壓狀態(tài)，但術(shù)中極易損傷雙側(cè)額葉表面的正常腦組織，引起雙側(cè)額葉功能障礙而影響預(yù)后，手術(shù)局限性明顯。單側(cè)開顱大腦鐮下切開術(shù)以最小的手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到治療目的，術(shù)中處理蝶骨嵴和清除病變組織后，在額葉前部尚有一部分空間，施術(shù)者稍微后外側(cè)牽拉即可顯露大腦鐮前部，大腦鐮中間區(qū)及下緣出血少，切開后容易止血，術(shù)野清晰，在防止術(shù)野外血管損傷和保護(hù)嗅神經(jīng)具有重要作用，快速止血可防止遲發(fā)血腫的發(fā)生率［6］。同時，單側(cè)開顱手術(shù)保留了對側(cè)額、顳葉腦表層結(jié)構(gòu)，降低了手術(shù)對生理解剖結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)中對大腦鐮切開，而術(shù)后不予縫合，不僅降低了手術(shù)創(chuàng)傷，同時避免了雙額部減壓引起的腦干擺動，有利于患者的早期康復(fù)。因此，與雙側(cè)開顱治療雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫療效比較，單側(cè)開顱手術(shù)具有手術(shù)時間短、輸血量少、精神障礙發(fā)生率和嗅神經(jīng)損傷率低的特點(diǎn)，能夠促進(jìn)患者早期康復(fù)。

綜上所述，單側(cè)入路開顱手術(shù)能夠有效清除雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫患者的血腫和糜爛組織，具有手術(shù)時間短、輸血量少、精神障礙發(fā)生率和嗅神經(jīng)損傷率低的特點(diǎn)，施術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，以最大程度保留腦組織和降低手術(shù)創(chuàng)傷為原則開展手術(shù)，對于術(shù)野暴露不充分或?qū)?cè)血腫清除困難者，應(yīng)考慮雙側(cè)開顱手術(shù)以及時挽救患者生命。

［1］林衛(wèi)，陳衛(wèi)紅.46例對沖性雙額葉腦挫裂傷的治療分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（17）：65-66.

［2］劉佰運(yùn)，江基堯，張賽.急性顱腦外傷手術(shù)指南［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2007：78-79.

［3］魏曉捷，陳再豐，許信龍，等.單側(cè)入路大腦鐮切開治療非對稱性雙額葉腦挫裂傷的臨床研究［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（1）：45-46.

［4］朱青峰，王國芳，周志國.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝救治中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（14）：39-41.

［5］梁照平.兩種手術(shù)入路治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（7）：79-80.

［6］張洪濤.雙側(cè)額葉腦挫裂傷救治體會［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（08）：64-65.