趙衛(wèi)東 宋舜意 張 波

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院小兒康復科 新鄉(xiāng) 453000

腦性癱瘓是由于發(fā)育中胎兒或嬰兒腦的非進行性損傷所致持續(xù)性運動和姿勢發(fā)育異常、活動受限的一組綜合征［1］。隨著兒科重癥醫(yī)學的進展，近些年早產(chǎn)兒的搶救成功率大大提高。早產(chǎn)是導致小兒腦性癱瘓的獨立危險因素。及時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的發(fā)育異常并給予早期干預，是降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)病率的關(guān)鍵。我科自2009—2012年采用52 項神經(jīng)運動檢查法對在我科就診的28～32周早產(chǎn)兒進行腦癱早期篩查，取得良好效果。現(xiàn)將結(jié)果及隨訪報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009-11—2012-10 在我科就診的28～32周高危早產(chǎn)兒363例為篩查組，出生體質(zhì)量1.0～2.10kg，患遺傳代謝性疾病、癲及染色體病等早產(chǎn)兒不在本次研究范圍。以在我院兒童體檢中心進行常規(guī)體檢的正常早產(chǎn)兒302例為對照組。2組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患兒基本情況比較

1.2 方法 2組早產(chǎn)兒均在矯正月齡3個月、6個月分別做52項神經(jīng)運動檢查。篩查組若檢查時發(fā)現(xiàn)異常（其中2項檢查結(jié)果異常），可嚴密觀察并囑家長1個月后復查，若仍異常即刻在我科開始早期干預治療；若3項以上檢查結(jié)果異常，立即開始早期干預治療。對照組給予常規(guī)育兒指導，2組患兒在矯正月齡12、18、24、30、36 個月各進行隨訪1 次。用Gesell量表檢查孩子的智能及運動發(fā)育狀況。

1.3 檢查結(jié)果量化 “52 項神經(jīng)運動檢查方法”的檢查項目分為5個維度：①頭生長：以頭圍作為主要判斷指標；②社會相互作用：包括研究對象的覺醒狀態(tài)、喂養(yǎng)情況、哭聲、追聽追視情況；③被動肌張力檢查：包括內(nèi)收肌角、胭窩角、軀干背側(cè)伸展角度、軀干腹側(cè)屈曲角度、足背屈角的快慢角、是否有角弓反張現(xiàn)象；④運動活動：是否存在面肌痙攣、肢體自然活動情況、不隨意運動、是否存在持續(xù)手握拳；⑤反射：膝反射、巴賓斯基征、吸吮動作、擁抱反射、抓握反射、自動踏步反應、非對稱性緊張性頸反射。

每個項目的記分方式是：0——典型的結(jié)果，在正常范圍內(nèi)。記為0 分的項目，表示該研究對象中樞神經(jīng)系統(tǒng)該方面的表現(xiàn)正常。1——中度異常：記為1分的項目，表示該研究對象中樞神經(jīng)系統(tǒng)該方面的表現(xiàn)輕到中度異常，如內(nèi)收肌角≤30°。2——重度異常：記為2分的項目，表示該研究對象中樞神經(jīng)系統(tǒng)該方面的表現(xiàn)重度異常，如注視和追蹤無反應。每個維度只有1分的項目時，該維度即評為1分；每個維度只要有一項內(nèi)容記為2分，該維度的結(jié)果即為2分。

最終評定的是研究對象中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是否有異常及障礙的程度。研究對象中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育重度缺陷標準：5組至少有4個評為2分；中度缺陷：5組大多數(shù)評為1分，可少數(shù)2分（不多于2個）。

評估者是長期從事兒童保健經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員，所有人員在評估前均進行專業(yè)的操作培訓。隨訪由專人負責。Gesell測評由取得智力測評的專業(yè)醫(yī)務人員負責。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩兩比較用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 2組患兒用52項神經(jīng)運動檢查法共發(fā)現(xiàn)異常患兒84例，其中篩查組48例，中度異常35例，重度異常13例；對照組30例中度異常19例，重度異常11例。另外6例為一過性運動發(fā)育落后。篩查的陽性可靠率92.85%。經(jīng)早期干預治療篩查組的智能發(fā)育指數(shù)（MDI）與運動發(fā)育指數(shù)均較對照組有明顯提高，至36個月時篩查組確診腦癱3例，腦癱的發(fā)生率8.2‰；對照組確診腦癱17例，腦癱發(fā)生率5.6%。腦癱診斷以2010年全國小兒腦癱會議的腦癱診斷標準為依據(jù)。

2.2 2組Gesell量表檢查結(jié)果比較 見表2、3。

2.3 2組預后比較 2組患兒隨訪36個月時的預后比較，篩查組明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 2組患兒MDI比較 （±s，分）

表2 2組患兒MDI比較 （±s，分）

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表3 2組患兒PDI比較 （±s，分）

表3 2組患兒PDI比較 （±s，分）

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表4 2組患兒36個月時預后比較

3 討論

3.1 52項神經(jīng)運動檢查法的必要性 由于近些年兒科急危重癥醫(yī)學的發(fā)展和新生兒搶救成功率的提高，早產(chǎn)兒及極低出生體質(zhì)量兒發(fā)病率明顯提高。早產(chǎn)兒極易發(fā)生腦損傷，目前在導致腦癱的高危因素中，早產(chǎn)被公認為獨立危險因素［2］，且胎齡越小，發(fā)生的概率越大。此類患兒約10%發(fā)展為腦癱，25%～50%發(fā)展為輕度神經(jīng)發(fā)育障礙［3］。若不及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，往往導致小兒腦性癱瘓等不可挽回的后果。因此，如何選用一種神經(jīng)系統(tǒng)檢查法早期對早產(chǎn)兒腦癱進行篩查，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時進行早期干預治療，以減少傷殘，是兒科醫(yī)生工作的當務之急，且有良好的社會效益。早期診斷是指6個月以內(nèi)作出診斷，3個月以內(nèi)作出診斷稱為超早期診斷［4］。嬰兒期腦癱早期癥狀的發(fā)展是動態(tài)過程，臨床表現(xiàn)錯綜復雜，但一般都有運動發(fā)育落后或主動運動減少、反射異常、姿勢異常、肌張力異常，如何準確檢出這4個方面的異常，是腦癱早期診斷的關(guān)鍵。篩查時應詳細詢問出生情況及胎齡，對胎齡越小，體質(zhì)量越輕的患兒，更需要及時追蹤觀察患兒的運動及智力發(fā)育狀況。通過52項神經(jīng)運動檢查法使發(fā)育異?；純杭皶r得到有效的早期干預治療，從而避免了傷殘的發(fā)生。本研究中，篩查組發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常48例，中度異常35例，重度異常13例；對照組中度異常19例，重度異常11例。經(jīng)過康復治療，至36個月時篩查組確診腦癱3例，對照組17例，均為早期發(fā)現(xiàn)，為早期干預治療爭取了時間。經(jīng)過康復治療，篩查組異?；純旱倪\動發(fā)育指數(shù)及智能發(fā)育指數(shù)均較對照組明顯升高，且后遺癥明顯減少。

3.2 52項神經(jīng)運動檢查法的可行性 廣大家長，甚至部分醫(yī)務工作者，尚未意識到早期篩查的重要性，且對于早產(chǎn)兒選用何種方法篩查尚無統(tǒng)一認識。本研究表明，52項神經(jīng)運動檢查法能夠早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒發(fā)育過程中具有腦癱傾向的早期預警表現(xiàn)，尤其在3個月、6個月時，能夠發(fā)現(xiàn)較為明顯的早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常，為臨床早期干預治療提供了必要依據(jù)。該方法簡便，容易操作。通過系統(tǒng)觀察，早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育過程一目了然，從而作出客觀準確的判斷，并可作為早產(chǎn)兒早期干預效果的觀察指標。篩查的陽性可靠率92.85%，篩查組早產(chǎn)兒組確診腦癱3例，腦癱發(fā)生率8.2‰；對照組確診腦癱17例，腦癱發(fā)生率5.6%。篩查醫(yī)師應注意詢問嬰兒的胎齡，應接受過相應的培訓，了解嬰兒神經(jīng)發(fā)育的特點。檢查時需要有高度的責任心，有與嬰兒進行溝通的能力，使患兒展現(xiàn)最佳表現(xiàn)。評價月齡以矯正月齡為準。篩查室應是一個安靜的環(huán)境，避免嘈雜，擾亂嬰兒的注意力。篩查應在15min左右完成，有異常的患兒通常需2位篩查醫(yī)師的確認。檢查結(jié)束后向家長詳細說明檢查結(jié)果。經(jīng)家長同意，及早開始早期干預治療。如能建立早期篩查網(wǎng)絡，將發(fā)揮更大的作用。本檢查也有局限性，不是一種完全的神經(jīng)學評估，不包括腦神經(jīng)、肌肉疾病和其他因素的評估，也不包括精神運動檢測，因此，在發(fā)現(xiàn)行為、社交或精神運動方面的作用有限。

［1］Rosenhaum P.The definition and classification of cerebral palsy［J］.Dev Med Child Neurol Suppl，2007，109：8-14.

［2］李湘云，宋宗光，栗艷芳.小兒腦性癱瘓臨床特征分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（4）：13-15.

［3］邵肖梅.早產(chǎn)兒腦損傷和腦性癱瘓［J］.實用兒科臨床雜志，2003，18（3）：163-165.

［4］林慶.小兒腦性癱瘓的早期診斷［J］.中國實用兒科雜志，1996，11（2）：65.