李 群 鄭東翔 李 卿 何華偉

頜位關系記錄也稱頜位記錄，是對上下頜骨間三維關系的記錄，可分為鉸鏈軸關系、垂直關系及水平關系記錄[1,2]。全口義齒、多數(shù)后牙缺失的可摘局部義齒修復效果一直難以準確估計，即使具有多年義齒修復經(jīng)驗的醫(yī)生也對預后存在不確定性[2,3]。臨床實踐中，針對已經(jīng)磨耗嚴重而患者仍感覺舊義齒非常好用的情況可以采用復制義齒技術制作新義齒。根據(jù)復制義齒技術的特點，本文試圖探討基于這種技術進行包括鉸鏈軸位等頜位關系轉(zhuǎn)移制作義齒的可行性和初期臨床應用的效果評價。

1. 材料與方法

1.1 研究對象 篩選2012 年1 月至2012 年10 月來北京口腔醫(yī)院修復科就診要求行可摘局部義齒和(或)全口義齒修復的患者。入選標準：口內(nèi)有牙列缺失或多數(shù)牙缺失，需要進行頜位關系轉(zhuǎn)移的患者。修復前患者已進行完善的牙體、牙周治療； 無顳下頜關節(jié)疾病及不可控制的全身系統(tǒng)性疾病(如心腦血管疾病)； 具備完全自主的行為能力。最后選取符合標準的患者10 例，其中男性5 例，女性5 例，平均年齡65.4 歲。

1.2 制作步驟和方法 以二次印模法常規(guī)取印模, 并進行模型灌注和修整、填補倒凹、骨尖及硬區(qū)緩沖、后堤區(qū)處理等作為對照組模型。用精細硅橡膠印模材翻制硬石膏模型記存作為復制組模型。采用光固化樹脂制作臨時基托, 再放置蠟堤制成托。將托放入患者口腔, 檢查有無壓痛點、邊緣長度等酌情調(diào)磨。傳統(tǒng)方法確定好垂直距離和水平頜位關系。上架常規(guī)排牙?；颊呖趦?nèi)試排牙，除了檢查頜位關系是否正確外，還要重點檢查唇部豐滿度，上下唇關系及鼻唇溝、頦唇溝深淺度是否合適。根據(jù)試排牙后情況進行修改。然后將試排牙后的蠟合托取下放入硅橡膠印模材翻制的復制組模型，上架，依次取下已經(jīng)試排好的上下頜托，放入復制組模型上，根據(jù)下頜或上頜托完成復制組的排牙，復制組這時可以進行不同基托的置換。復制組其余步驟同常規(guī)制作義齒程序。

1.3 技術室觀察指標 技術室義齒完成后，試戴前由3 名醫(yī)師對兩組義齒(每組15 個，5 名患者為上、下頜義齒修復，5 名患者為單頜義齒)在平面、上唇突度、牙列在牙槽嵴上排列的位置(內(nèi)外前后)、基托的厚薄、拋光面外形等方面進行比較分析，按兩組義齒修復效果的一致性情況分：一致、不一致2 個等級進行評估。

1.4 臨床初戴情況分析 如果義齒無法就位或者就位后無有效固位，記為失敗修復體，計算初戴失敗率。分別對義齒的試戴時間、固位、穩(wěn)定、咬合、垂直距離以及美觀進行評價，同樣按優(yōu)、差2個等級進行評估。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0 軟件進行分析處理，計量資料采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2. 結(jié)果

2.1 頜位關系轉(zhuǎn)移方法和程序歸納 本研究在預實驗階段發(fā)現(xiàn)，對照組與復制組進行頜位關系轉(zhuǎn)移時，如果利用蠟堤進行，轉(zhuǎn)移在垂直向頜位關系方面效果尚可，但是在水平向和鉸鏈軸位頜位關系轉(zhuǎn)移方面較差，尤其是前牙唇側(cè)豐滿度和牙弓內(nèi)單個牙的位置和形態(tài)。于是在正式實驗階段對該方法進行了改進：進行頜位關系轉(zhuǎn)移時對照組應當先排牙，排牙后根據(jù)基托唇部豐滿度適當調(diào)整，再分別利用試完排牙的單頜在復制模型上進行頜位關系轉(zhuǎn)移。本技術成功的關鍵在于盡可能多的使復制義齒保持與對照組義齒相同的特點，包括基托伸展位置、厚度,牙列弓型及樹脂牙的軸向等。

圖1 對照組與復制組所制備的下頜義齒

2.3 初戴情況 臨床應用中，初戴沒有失敗修復體，30 個修復體均順利戴入。對照組試戴合適后，醫(yī)師參考對照組稍作調(diào)改(基本是試戴前口外調(diào)改)復制組義齒即可，復制組初戴時間明顯減少，與對照組比較有顯著性差異(P＜0.05)(表1)。而在美觀、垂直距離、固位、穩(wěn)定以及咬合方面對照組和復制組均為效果“一致”。

表1 對照組與復制組義齒的初戴時間比較

2.4 典型病例 患者，女性，76 歲，上頜牙列缺失、下頜肯氏I 類牙列缺損，行頜位關系轉(zhuǎn)移后修復(圖2、3)，在固位、穩(wěn)定、美觀以及咬合方面，復制組與對照組基本一致，復制組進行了金屬基托置換后修復效果良好，而試戴時間方面復制組有較明顯減少。最終，復制組與對照組所制作的兩副義齒交給患者交替使用。

圖2 復制義齒所用硅橡膠印模

圖3 口內(nèi)試戴時對照組與復制組所制作義齒排牙及外形情況(上圖為對照組義齒，下圖為復制組義齒)

3. 討論

復制義齒技術的優(yōu)點是使新做義齒的人工牙位置、基托外形與舊義齒接近，也就是舊義齒中性區(qū)的建立使患者接受起來更容易[3-5]。其實復制義齒可以對髁突的位置關系進行了記錄和轉(zhuǎn)移。它還可以修正、改善舊義齒。臨床實踐中，對于解剖條件差、側(cè)方運動明顯或下頜前伸等頜位關系異常的患者，新義齒即使沒有問題, 患者戴用時也很難達到滿意； 而且需適應很長時間后才能正常使用，這一直是口腔修復的難點[6-8]。本文所用方法的重要意義在于：復制精確度顯著提高，利用排完牙的單頜(注意不是合堤)排復制組的對頜，復制了對照組平面、牙弓形態(tài)、基托邊緣伸展范圍、修復體唇部外形、髁突的位置關系等，也就是復制了與患者的神經(jīng)和肌肉相適應的中性區(qū)。復制組義齒與對照組義齒戴用后垂直距離一致, 大部分患者完全適應。牙尖高度和面形態(tài)可參照對照組，金屬義齒，不需磨改，咀嚼效率高，更加耐用。

該技術有如下優(yōu)點：①義齒復制技術始于上世紀70 年代，但多注重義齒磨光面、組織面的復制，利用義齒復制技術進行頜位關系轉(zhuǎn)移在臨床上對某些患者的義齒修復有一定的參考價值。對于復雜頜位關系需要重建的患者，過渡義齒可采用膠連義齒，這樣制作周期短，縮短了患者缺牙時間。試戴合適后采用復制義齒技術復制制作最終義齒，使患者的椅位時間明顯縮短，減少了老年患者體力消耗，更減少了醫(yī)生反復取模等臨床操作給患者帶來的痛苦。而且，對照組試戴合適后，患者甚至可以委托他人辦理。②使技工操作時間、勞動強度減小，對照組模型修整后再采用硅橡膠翻制模型的方法省去了復制組取印模、灌制模型及修整的時間,排牙步驟得到了簡化。③可從基托、人工牙的材質(zhì)方面進行節(jié)約，大大降低成本。對頜位關系復雜而以后可能最終需要金屬面甚至金屬牙患者，可以先采用塑膠基托和國產(chǎn)普通樹脂牙，義齒甚至可以先采用熱凝牙膠，患者口內(nèi)試用合適后，根據(jù)患者經(jīng)濟情況換用純鈦基托和其它材質(zhì)的牙。對于行動不便等特殊患者復制組義齒理論上可以做多副備用并可交替使用。

綜上所述，應用復制義齒技術可以進行包括鉸鏈軸位頜位關系、中性區(qū)等的轉(zhuǎn)移，所制備的各種義齒患者可以保留并交替使用，此技術切實可行，在修復后短期內(nèi)即表現(xiàn)出一定的臨床效果，可有助于解決患者就診次數(shù)多、周期長的難題。

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