李春潔 趙洪偉 李龍江 李雙君 武媛 廖學(xué)娟 潘劍

[摘要] 目的 評價地塞米松（DM）冠周注射對下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后腫脹及張口受限的預(yù)防效果。方法 檢索Cochrane圖書館臨床隨機對照試驗庫、PUBMED、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（EMBASE）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫；同時手檢納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及中文口腔醫(yī)學(xué)雜志。偏倚風(fēng)險評價由2位評價者使用Cochrane系統(tǒng)評價者手冊5.0版介紹的偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)獨立完成，同時獨立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。運用Revman 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入7篇隨機對照試驗，涉及患者684名，偏倚風(fēng)險評價顯示6個研究為中度偏倚風(fēng)險，1個研究為高度偏倚風(fēng)險。Meta分析的結(jié)果顯示，4～5 mg DM冠周注射能夠使患者術(shù)后1～2 d內(nèi)最大張口度大6.77 mm（P=0.02），同時能夠減少51%的中-重度張口受限的發(fā)生率（P<0.000 01），并且在控制面部腫脹方面效果顯著（P<0.05）。注射4 mg DM與8 mg DM在各項指標(biāo)中無顯著差別（P>0.05）。結(jié)論 選擇4～5 mg的DM冠周注射能夠較好地控制下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹和張口受限，但還需要更多的臨床隨機對照試驗的支持。

[關(guān)鍵詞] 阻生牙； 拔牙； 地塞米松； Meta分析； 系統(tǒng)評價

[中圖分類號] R 782.11 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.012

下頜阻生第三磨牙的拔除是口腔頜面外科門診最為常見的臨床操作之一[1]。在阻生牙的拔除過程

中，冠周組織都會有不同程度的損傷，而這些冠周組織多為富含血管、淋巴管的疏松結(jié)締組織，在受到損傷后，易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能上的改變，其具體的臨床表現(xiàn)為面部腫脹、張口受限等[2]。近年來，已有

使用地塞米松（Dexamethasone，DM）冠周注射緩解下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹和張口受限的報告，但結(jié)果不盡一致。本研究旨在通過系統(tǒng)評價的方法，評價DM，特別是其不同劑量時對下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后腫脹及張口受限的預(yù)防效果。

1 材料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)具體如下。1）試驗設(shè)計：臨床隨機對

照試驗（randomized controlled trial，RCT），無論其是否使用盲法。2）患者類型：下頜第三磨牙阻生需行第三磨牙拔除術(shù)的患者。3）干預(yù)方式：試驗組患者于術(shù)前或術(shù)后接受DM冠周注射，對照組患者不接受DM注射；2組其余治療方式應(yīng)保持一致。4）結(jié)局指標(biāo)：最大張口度、中-重度張口受限率（張口度≤20 mm）、腫脹程度（通過客觀指標(biāo)測量）。

1.2 文獻(xiàn)檢索及篩選

為全面檢索出可能納入的文獻(xiàn)，進(jìn)行了電子檢索和手工檢索，檢索過程無語言限制。電子檢索數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane圖書館臨床隨機對照試驗庫、PUBMED、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（EMBASE）庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2010年10月20日。英文檢索詞包括：Dexamethasone，Glucocorticoids，Im-pacted tooth，Tooth extraction，檢索式與Cochrane RCT高敏感檢索式相結(jié)合；中文檢索詞包括：地塞米松，阻生牙，拔牙。手檢覆蓋了2000—2010年19種中文口腔醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及所有納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

納入文獻(xiàn)的篩選由2名研究者獨立進(jìn)行并交叉核對，不同意見處通過討論解決。首先通過閱讀文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行初篩，篩選出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再進(jìn)一步通過閱讀全文判斷是否納入。

1.3 偏倚風(fēng)險評價

納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價由2名研究者獨立進(jìn)行并交叉核對，不同意見處通過討論解決。文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險的評價工具使用Cochrane系統(tǒng)評價者手冊5.0版介紹的偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)，并將各研究的綜合偏倚風(fēng)險分為低（A）、中（B）和高（C）3個等級（由于結(jié)局指標(biāo)均為客觀指標(biāo)，故盲法不作為評價各研究綜合偏倚風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)）[3]。

1.4 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取由2名研究者獨立進(jìn)行并交叉核對，不同意見處通過討論解決。數(shù)據(jù)提取表格內(nèi)容包括：研究基本信息、研究設(shè)計、患者類型及一般資料、DM注射劑量及方法、其他干預(yù)措施、隨訪及失訪處理、結(jié)果數(shù)據(jù)及其他反映研究質(zhì)量的指標(biāo)。

1.5 Meta分析

采用Revman 5.1進(jìn)行Meta分析。使用I2統(tǒng)計量表示各研究之間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。若各研究之間存在明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2>50%，P≤0.10）則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則使用固定效應(yīng)模型。計數(shù)資料的Meta分析采用相對危險度（risk ratio，RR）作為統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差（mean difference，

MD）表示，2種類型的資料均計算95%可信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI），假設(shè)檢驗采用z檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索出52篇文獻(xiàn)。經(jīng)過初步篩選后，38篇文獻(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除。進(jìn)一步瀏覽全文后，5篇為非RCT，2篇未采用正確的結(jié)局指標(biāo)評價方法。最終納入文獻(xiàn)數(shù)為7篇[4-10]。其中英文3篇，中文4篇，涉及患者684名，未檢索出其他語言的文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的特征及偏倚風(fēng)險

在納入的7篇文獻(xiàn)中，6篇文獻(xiàn)為平行設(shè)計[5-10]，

1篇文獻(xiàn)為交叉設(shè)計[4]。7篇文獻(xiàn)均使用了DM進(jìn)行冠周注射，DM的劑量集中在4～8 mg。6篇納入文獻(xiàn)為中度偏倚風(fēng)險[4，6-10]，1篇文獻(xiàn)為高度偏倚風(fēng)險[5]（表

1）。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 最大張口度 3篇文獻(xiàn)報告了使用DM冠周注射對下頜第三磨牙拔除術(shù)后患者最大張口度的影

響[4-6]。Meta分析顯示，拔牙術(shù)后1～2 d，接受4～5 mg DM注射的患者平均比未接受注射的患者最大張口度大6.77 mm[MD=-6.77，95%CI（-12.43，-1.11），P=0.02]；拔牙后第7天，2組患者最大張口度之間無明顯差別[MD=-2.59，95%CI（-9.21，4.03），P=0.44]（圖1）。Grossi等[5]指出：無論在術(shù)后第1～2天或是術(shù)后第7天，4 mg或8 mg DM與對照組相比均無顯著差異，2種劑量的DM之間也無顯著差異。

2.3.2 中-重度張口受限率 共4篇文獻(xiàn)報告了DM冠周注射對患者中-重度張口受限率改善的情況[7-10]。Meta分析顯示：接受DM冠周注射能使下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后中-重度張口受限率降低至不注射的49%，即能減少51%的中-重度張口受限的發(fā)生率[RR=0.49，95%CI（0.36，0.65），P<0.000 01]（圖2）。

2.3.3 腫脹程度 僅3篇文獻(xiàn)正確報告了腫脹程度的結(jié)果[4-6]。術(shù)后1～2 d，Grossi等[5]報告4 mg DM注射能明顯緩解腫脹程度（4 mg：P=0.000 4；8 mg：P=0.03），但2種劑量間無明顯差異（P=0.10）。Majid[6]認(rèn)為4 mg DM注射在面部腫脹程度緩解中效果明顯（P<0.001）。Graziani等[4]也認(rèn)為4 mg DM注射效果明顯（P<0.001）。術(shù)后第7天，Grossi等[5]認(rèn)為DM注射與否對腫脹無顯著影響（4 mg/8 mg/對照：1.2/1.9/1.9，P>0.05）。而Majid[6]的結(jié)果顯示DM注射仍然可以明顯改善面部腫脹（P<0.001），Graziani等[4]也得出了同樣的陽性結(jié)果（P<0.001）。

3 討論

拔牙術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是牙槽外科中一項十分重要的課題[11]。拔牙術(shù)后面部腫脹、張口受限主要

是由于拔牙術(shù)中損傷周圍健康組織，組織水腫所致。這些并發(fā)癥往往持續(xù)3～7 d，并且嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[12-13]。目前，臨床上有較多方法能夠有效控制

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)所導(dǎo)致的面部腫脹及張口受限，如拔牙術(shù)后引流、口服非甾體抗炎藥等[14-15]。然而，這些治療方法往往需要在拔牙術(shù)后持續(xù)一段時間，這無形中降低了患者對治療的滿意程度和依從性，因此，需要尋找一種方便、有效的方法對拔牙術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行控制。DM是一種良好的抗炎藥物，其在預(yù)防手術(shù)后組織水腫中有良好的效果[16]。近年

來，已經(jīng)被廣泛用于牙槽外科中，局部應(yīng)用DM使其局部濃度增大，在預(yù)防拔牙術(shù)后組織水腫方面取得

了良好的療效，同時降低系統(tǒng)性使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)，已有系統(tǒng)評價證實，其在牙槽外科中的應(yīng)用是安全的[17]。然而大量的臨床試驗對局部應(yīng)用DM的有效性進(jìn)行了驗證，但是各試驗的結(jié)論并不統(tǒng)一。因此，有必要全面總結(jié)這些臨床證據(jù)，為臨床治療提供依據(jù)。

本文使用系統(tǒng)評價的方法，對迄今發(fā)表的利用DM冠周注射預(yù)防下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹、張口受限的RCT進(jìn)行了總結(jié)，使用系統(tǒng)評價和Meta分析報告規(guī)范的方法對結(jié)果進(jìn)行了全面報告[18]。最終納入7篇RCT，涉及患者684名。各研究均使用了DM頰側(cè)前庭溝注射，部分研究增加了遠(yuǎn)中、舌側(cè)軟組織注射。所有研究均使用了4～5 mg劑量，1篇研究還用了8 mg。Meta分析結(jié)果提示，DM冠周注射能夠在術(shù)后1～2 d內(nèi)明顯緩解患者張口受限及面部腫脹的程度，而術(shù)后第7天，其效果不明顯。這可能與術(shù)后張口受限及面部腫脹主要出現(xiàn)在術(shù)后前3 d，術(shù)后1周內(nèi)該并發(fā)癥逐漸緩解有關(guān)，因此，在術(shù)后第7天，無論是否注射DM，患者張口受限及面部腫脹均應(yīng)該已恢復(fù)正常[12]。同時，DM注射還可以降低拔牙術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)中-重度張口受限的發(fā)生率，使其發(fā)生率降低為不注射DM的49%。然而，雖然DM冠周注射有明顯緩解患者張口受限及面部腫脹程度的效果，但是Meta分析的結(jié)果顯示注射4～5 mg與8 mg并未見明顯的差別，同時目前并無其他研究明確證實局部使用DM的效果與其劑量之間存在量-效關(guān)系，結(jié)合本系統(tǒng)評價各納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險及Meta分析的結(jié)果，筆者建議臨床中可更多地選擇4～5 mg劑量進(jìn)行局部注射。除此以外，臨床中使用DM還需要注意以下問題：由于DM冠周注射僅在拔牙術(shù)前或術(shù)后立即進(jìn)行，無反復(fù)、多次注射的可能，因此應(yīng)該盡量使用長效糖皮質(zhì)激素，如DM；目前尚無臨床證據(jù)顯示短效或中效糖皮質(zhì)激素冠周注射預(yù)防下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹、疼痛。同時，應(yīng)該嚴(yán)格控制DM冠周注射的適應(yīng)證和禁忌證。當(dāng)適應(yīng)證與禁忌證并存時，應(yīng)當(dāng)全面分析，充分權(quán)衡利弊，慎重決定。

張口受限、面部腫脹是阻生第三磨牙拔除術(shù)后常見的問題，經(jīng)歷該手術(shù)的患者術(shù)后2～4 d內(nèi)張口度多為25～35 mm，且患側(cè)面部均會出現(xiàn)不同程度的腫脹，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。本文結(jié)果顯示，DM冠周注射能夠使患者術(shù)后第2天張口度平均增加6.77 mm，且術(shù)后1周出現(xiàn)嚴(yán)重張口受限的可能性降低51%；在面部腫脹方面，DM冠周注射時患側(cè)面部腫脹程度僅為不注射的2%～60%，具有較為顯著的效果，由此可見，張口度和面部腫脹在評價DM冠周注射中有較好的臨床應(yīng)用效度，能夠較好反映DM冠周注射的臨床效果。

本研究通過系統(tǒng)評價的方法，納入7篇RCT，結(jié)果認(rèn)為選擇4～5 mg的DM冠周注射能夠較好控制下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹和張口受限，然而，該系統(tǒng)評價的論證強度可能受到下列因素的影響：1）各研究存在不同程度的偏倚風(fēng)險，影響結(jié)論的可信度；2）研究之間的臨床異質(zhì)性不能完全消除，如各研究納入患者的下頜第三磨牙拔除的困難程度、臨床醫(yī)生的操作技能等不可能完全一致；3）各研究對結(jié)局指標(biāo)的測量方法不一致，如面部腫脹測量方法較多，無法進(jìn)行Meta分析，因而對結(jié)論有一定影響；4）雖然在進(jìn)行系統(tǒng)評價的過程中，對PUBMED、EMBASE等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了檢索并進(jìn)行了手檢，但是并不能夠完全保證所有的RCT均被檢出，因為檢索的數(shù)據(jù)庫并不能涵蓋世界上所有的醫(yī)學(xué)期刊，因此，本系統(tǒng)評價存在潛在的納入偏倚；當(dāng)然，這也是目前發(fā)表的系統(tǒng)評價所面臨的共同問題。盡管如此，由于本研究納入文獻(xiàn)均為論證強度較高的RCT，因此，以上各因素對本文結(jié)果影響相對較小。

綜上所述，選擇4～5 mg的DM冠周注射能夠較好控制下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹和張口受限，但還需要更多RCT的支持。

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（本文編輯 杜冰）