王莉 韓向龍 白丁

[摘要] 目前架廣泛應用于口腔臨床，但在正畸治療中其應用廣受爭議，以學為導向的正畸學者認為應該常規(guī)上架，但非學導向的正畸學者則反對上架。本文就雙方各自從其考慮的層面（咬合、顳下頜關節(jié)、牙周等）

支持或反對上架的觀點作一綜述，以便于以后更好地將架應用于正畸臨床工作中。

[關鍵詞] 架； 正畸； 學

[中圖分類號] R 783.5 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.026

架是口腔臨床常用的輔助性診斷治療工具，通過上架轉移頜位關系到口外，可在一定程度上模擬顳下頜關節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）運

動，用于研究咬合與下頜運動的關系及TMJ疾病的診斷和治療。臨床上，架廣泛應用于修復治療的排牙、調及正頜術前模型外科；而正畸治療是否需要常規(guī)上架一直存在爭議。

架能夠提供更多靜態(tài)咬合及各種功能性運動中的可視化信息，確定錯的原因是水平向、垂直向還是橫向，許多正畸治療失敗是由于沒有完整的診斷以及治療前沒有明確其病因[1]。正畸治療上架

有助于在三維上測量正中關系（centric relation，CR）

與正中（centric occlusion，CO）之間的關系，確定CR位的早接觸點，研究牙齒磨損形式，確定“實驗性”治療的需要，審視弓形的協調和托槽粘接的位置，模擬正頜手術，制作精確板，以及多學科合作時更好地和修復醫(yī)生等協調工作[1]；但是，Rin-

chuse等[2-6]多次表達了關于學與上架在正畸方面的循證觀點，批判支持正畸中常規(guī)上架者悍然不顧循證醫(yī)學與科學的基本原則；因為目前還沒有循證數據證實通過上架的正畸治療結果，尚無法證明上架是正畸必要的診斷程序。

正畸中關于是否上架的爭論持續(xù)了30多年，分歧主要出現在以學為導向的學者和那些認為上架缺乏理論支持的學者之間。雙方主要從咬合與正畸治療穩(wěn)定性、TMJ、牙周等方面表達了不同的觀點，本文就此作一綜述。

1 CO-CR關系和正畸治療的穩(wěn)定性

1.1 支持上架

正畸治療的咬合目標應該達到良好的靜態(tài)咬合（CO位上下牙列有緊密的尖窩接觸）和功能（CO位后牙段緊密的尖窩咬合、前伸的切牙引導和尖牙保護，CO與CR協調）[7]。20世紀70年代Roth[8-10]主張

正畸治療前應該診斷性的上架，這有助于正畸醫(yī)生鑒別雙重咬合及CO-CR不協調的細節(jié)。如果不關心關節(jié)的位置，那正畸治療就可以僅被視為一種單純以排齊牙列為目標的學科[1]。正畸治療目標是要建

立在最大牙尖交錯位（maximum intercuspation，MI）時CO與CR的協調或者一致（牙列達到尖窩交錯的緊

密結合時髁突同時位于關節(jié)窩前上的CR），只有通過上架而不是手持模型才能辨別CR-CO滑動或差異[11-12]。如果必須改變患者咬合，那髁突位置應該

就位于CR，要矯治到CR位，上架使得這一目標更容易和簡單[13]。學家支持側方運動時的尖牙保

護和下頜前伸時的前牙引導，同時也相信CR-CO差異有一定的接受范圍，目前，只能通過上架來診斷CR-CO的差異，即上架所記錄的咬合是評價CR與CO一致性最好的方法之一[12，14-16]。

矯治結果和肌肉骨骼的穩(wěn)定是正畸治療的目標之一，臨床醫(yī)生應該努力將牙排列在能獲得咬合與關節(jié)協調的位置上。最佳矯形治療穩(wěn)定的標準應該是：髁突在最適位時，髁突位于最前、最上方，與關節(jié)結節(jié)的后斜面僅以菲薄的組織相隔，關節(jié)盤居中，并且此時牙齒應有廣泛均勻的接觸，這時關節(jié)的位置應為正畸治療的目標[17]。Okeson[18]指出：在咀嚼系統中穩(wěn)定的牙尖交錯位與穩(wěn)定的髁突位置、牙肌肉骨骼協調時則可達到矯形穩(wěn)定。通過上架可記錄和量化患者的咬合是否與關節(jié)協調，是否存在雙重咬合，在治療中上架可以不斷評估髁突的位置以判斷矯形治療的穩(wěn)定性，而不上架卻無法將咬合與TMJ的位置聯系在一起，難以實現矯形治療的穩(wěn)定，手持模型在最大牙間交錯位展示的僅僅是牙弓間的關系，而沒有考慮關節(jié)的位置，在某些患者這樣就意味著會誤導正畸治療[1]；所以，學家深信上架是必要的，這樣能得到更好的診斷和治療。

1.2 反對上架

架在正畸學中的使用源于50多年前Posselt提出的“終末鉸鏈軸”理論，他推測在張閉口的最初20 mm，下頜（髁突）僅僅發(fā)生轉動，此時CR被認為是髁突位于關節(jié)窩的最后位，后退的CR位靠施于頦部的一個遠中壓力來獲取[19]。1995年，Lindauer等[20]證實在張閉口運動中髁突不僅有轉動同時還有滑動（向前下移動），終末鉸鏈運動并不存在，而且每個患者有不同的“瞬時旋轉中心”， 這不能簡單地通過上架來模擬。以學為導向的正畸醫(yī)生經常用架鑒別患者的雙重咬合，但是如果一個雙重咬合已被確診，上架又怎樣能確定一個更準確的治療計劃[4]？

對大多數人而言可接受的CR位是一個范圍而并非最佳的一個位點，而學與非學診斷的差別是1 mm或更少，并且主要是垂直向的差異，因此有學者質疑如此小的差異是否真的會與健康有關[3，11]。目前未發(fā)現髁突在關節(jié)窩中的特定三維位置關系可以預測顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorder， TMD），也還沒有令人信服的證據表明全牙列患者的髁突應該在CR位，或髁突位于CR位能確保穩(wěn)定的正畸治療效果[21]；并且TMJ存在個體間的差異，處

于生長發(fā)育期的兒童TMJ變化復雜，關節(jié)窩隨生長而向后下移位，那么記錄單一的咬合和上架是無效的[3，22]。

CR記錄被證明是可靠的，但沒有證據支持其有效性，僅要求患者咬合在后牙初始接觸的位置并不能完全提供一個準確的CR位，雖然醫(yī)生檢查所得出的結果比患者自己感覺出的結果更可靠，但從生理角度而言均不可靠[3，5]。盡管如此，適當注意患者的CR記錄是正畸醫(yī)生或其他牙科醫(yī)生需要考慮的一個重要因素。

2 TMD

2.1 支持上架

咬合、咀嚼肌和神經及TMJ等構成口頜系統，異常咬合接觸所導致的牙周信號傳導異常，反射性引起咀嚼肌收縮異常，是TMJ異常改建的重要病理機制。創(chuàng)傷與咬合紊亂是關節(jié)盤移位的重要誘因，CO-CR關系不調導致的關節(jié)盤移位是TMD的首要原因之一[23]。髁突和關節(jié)窩的關系穩(wěn)定時，咬合負載對關

節(jié)結構無副作用；當髁突和盤窩關系不穩(wěn)定時，負載就會出現異常的關節(jié)運動，這種運動盡管很小但常常會讓盤突間位置發(fā)生變化，由干擾引起的盤突移位可導致髁突運動異常，關節(jié)盤韌帶拉長、松弛，關節(jié)盤變薄，并最終導致TMD[1]。

正畸醫(yī)生應該關注的是咬合、髁突位置和TMD的關系，所以上架被視為預防和治療TMD的一個決定因素[24]。通過上架，可以確定牙齒是否被放

在不引起關節(jié)錯亂的恰當位置，正畸醫(yī)生在治療前即可明確患者是需要正畸治療，或正畸/修復、正畸/外科聯合治療，極大地減小了正畸治療的錯誤導向和失敗率[1，18，24]?；颊咴讷@得CR位記錄前，即便沒有TMD癥狀也需要從他們先前的咬合習慣中擺脫出來，這可通過再定位板治療來獲得[8，12]。

2.2 反對上架

TMD如盤移位和骨關節(jié)病最好是借助于MRI和臨床檢查來診斷，而不是借助于架，上架作為正畸日常的輔助診斷方式被認為是敷衍的行為。半個世紀前開始引入架時是認為咬合和髁突的位置是TMD的主要原因[6]。20世紀60年代認為正中滑動

可導致TMD的研究結果緣于當時的描述性研究設計缺乏對照和比較；將無TMD癥狀的受試者設為對照組，同樣可以觀察到正中滑動；因此20世紀60年代很多研究有高度的敏感性，但缺乏特異性，導致假陽性的TMD診斷[4，25]?，F在已不再將特定的咬合、髁

突位置和下頜視為TMD的主要原因[26-28]。目前還沒

有證據表明正畸能引起TMD，因為正畸會導致TMD的前提是被認為建立在牙科模式的基礎上，而TMD的診斷和治療已經從牙科模式轉變?yōu)樯?心理-社會整合模式（包括生物、行為和社會因素），所以咬合和髁突位置不是TMD的病因[3，27，29-30]。從循證醫(yī)學

而言，正畸醫(yī)生應該認為正畸不引起也將未必調正或改善患者的TMD[31]。

關于TMD病因、診斷及治療的思考模式發(fā)生了一定轉變（而不僅限于咬合及髁突的位置），學專家應該重新思考和放棄古老的不被科學和證據所支持的觀點和技巧[3]。循證觀對于咬合在TMD中的作

用應該對常規(guī)使用架有一定的負面影響，正畸醫(yī)生應該靈活運用標準使患者在建立完美咬合關系的同時，擁有良好的頜位關系；而對于髁突應在什么位置等問題，不應該糾結于僅僅零點幾毫米的微小差別，因為未能達到所謂的完美咬合或CR位置并不是產生TMD的危險因素[4，26-27]。

3 牙周

3.1 支持上架

有學者[32-34]支持未經治療的咬合異常與牙周病進展的相關性。正畸治療是牙周綜合治療的輔助手段之一，改善咬合狀態(tài)可明顯減緩牙周病的進展。

健康的牙周也是矯治治療的一個目標，正畸治療的穩(wěn)定包含牙周組織的穩(wěn)定。正畸治療直接關系到面部、牙齒、關節(jié)、肌肉及牙周組織，獲得良好矯治效果的關鍵是診斷。不上架而僅觀察靜態(tài)咬合，則關節(jié)、肌肉及功能運動的關系無法被聯系在一起進行綜合分析，唯一能找到其關系的方法是上架[1]。

3.2 反對上架

Deas等[35]認為咬合接觸是否導致咬合創(chuàng)傷的決

定因素是牙周損傷的存在而不是牙齒、TMJ、咀嚼肌的物理表現，Harrel等[32]的研究設計存在明顯的缺陷，如這一回顧性研究沒有滿足臨床試驗金標準的水平，納入患者的口腔衛(wèi)生及維持措施沒有標準化，采用單一操作者進行數據采集和評估，存在明顯的誤差偏倚等。此外，研究認為記錄受試者的咬合差異不是用上架來決定的。

4 結束語

將來，可能依靠先進的數碼影像等手段更加精確地記錄并測量髁突與關節(jié)窩的相對關系，但到目前為止，架仍是臨床工作的可靠工具之一，在口腔各領域的臨床醫(yī)生均應該考慮選擇架以獲得最佳的口腔保健治療。對于正頜手術患者、TMD患者、多數恒牙缺失、功能性反和中線不齊、張閉口偏斜等患者還是應該借助架進行輔助性的診斷和治療。反對上架者的意見則源于目前對CR位的準確記錄以及其與CO的關系、髁突位置的穩(wěn)定、功能、架對TMJ的準確模擬以及咬合與牙周病和TMD的關系還沒能完全明確，且沒有循證醫(yī)學研究支持正畸中常規(guī)上架的觀點。但是，在臨床上一些慣用的方法雖然是經驗性的，未被證實，這并不代表他無效，架亦如此。任何科學的方法要經歷不斷的修正和提升，正畸的科學研究和臨床實踐并不互相排斥，應該將二者相結合，并嘗試通過論證強度較高的實驗來論證正畸治療上架的必要性和科學性，最終使這一持續(xù)已久的爭論有一解答。

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（本文編輯 杜冰）