李清，田惠軍，李洪發(fā)

（天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，天津300070）

目前，臨床上普遍應(yīng)用CBCT 對(duì)顱頜面解剖結(jié)構(gòu)、顳下頜關(guān)節(jié)、上氣道、牙齒牙根及基骨牙槽骨邊界情況進(jìn)行定性和定量的測(cè)量研究。CBCT 與傳統(tǒng)放射影像及MRI 相比，檢測(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)及骨性病變更為有效[1-2]。曾經(jīng)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)窩和其相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的研究多基于二維方向上，尤其是傳統(tǒng)二維影像對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)窩影像顯示多有失真，與相鄰或?qū)?cè)解剖結(jié)構(gòu)的X 線影像重疊，不利于臨床醫(yī)生及科研工作者的檢查、測(cè)量及研究，也較難對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)及位置做出準(zhǔn)確的定位和判斷，容易造成測(cè)量結(jié)果的誤差。因此，本研究的目的是對(duì)青少年骨面型患者顳下頜關(guān)節(jié)窩及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的三維解剖形態(tài)進(jìn)行測(cè)量分析，為此類(lèi)患者的臨床診斷分析及治療提供一定的參考和相對(duì)指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 從天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科患者資料庫(kù)中選取2010 年6 月—2019 年1 月來(lái)我院就診的有CBCT 影像資料的12～18 歲的患者60 例，骨性Ⅱ類(lèi)高角組30 例，骨性Ⅰ類(lèi)均角志愿者組30例，男女各半。

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）矢狀骨面型納入標(biāo)準(zhǔn)：骨性Ⅰ類(lèi)：0°＜ANB＜5°，雙側(cè)上下頜第一磨牙為中性關(guān)系。骨性Ⅱ類(lèi)：ANB≥5°，雙側(cè)上下頜第一磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系。（2）垂直骨面型納入標(biāo)準(zhǔn)：均角型：27.3°≤MP-SN≤37.7°且62%≤FHI＜65%；高角型：MP-SN＞27.3°且FHI＜62%。（3）體格發(fā)育指標(biāo)基本正常，身體具有良好的健康水平，口腔頜面部先天發(fā)育無(wú)異常，無(wú)家族遺傳病史。（4）面部發(fā)育基本對(duì)稱，不存在明顯功能因素導(dǎo)致的下頜偏斜，無(wú)類(lèi)風(fēng)濕性疾病，口腔頜面部無(wú)重大外傷導(dǎo)致的組織損傷，無(wú)正畸史、無(wú)正頜手術(shù)史、無(wú)美容史。（5）牙周狀況良好，無(wú)牙齦炎癥、牙周炎。（6）牙齒數(shù)目正常，無(wú)先天缺牙。（7）雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)基本正常，發(fā)育基本對(duì)稱，無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀。對(duì)納入研究對(duì)象告知研究目的、內(nèi)容及拍攝CBCT 可能存在風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 本試驗(yàn)采用Invivo5 三維重建軟件對(duì)使用CBCT 掃描重組斷層影像后獲得的數(shù)字化DICOM 影像文件資料進(jìn)行三維數(shù)字化重建后，應(yīng)用Invivo5 軟件中自帶的頭位校正功能進(jìn)行受試者頭位的校正，即準(zhǔn)確定位數(shù)字化重建后受試者所在的三維坐標(biāo)系及參考平面。在數(shù)據(jù)定點(diǎn)及數(shù)據(jù)測(cè)量過(guò)程中采用多平面重建技術(shù)（multi-planer reconstruction，MPR）確定測(cè)量點(diǎn)及測(cè)量線距與角度[3]，為盡量減少測(cè)量過(guò)程中產(chǎn)生的不必要的誤差，所有測(cè)量數(shù)據(jù)均由同一個(gè)測(cè)試人員測(cè)量3 次，每次測(cè)量時(shí)間間隔為7 d，并將測(cè)量數(shù)據(jù)取平均值，作為最終測(cè)量值。

1.3 測(cè)量項(xiàng)目

1.3.1 測(cè)量項(xiàng)目參考平面 （1）前顱底平面：即SN平面，該平面的確定是通過(guò)鼻根點(diǎn)（N 點(diǎn)）和蝶鞍點(diǎn)（S點(diǎn)）的連線所確定的參考平面。（2）眶耳平面：即FH 平面，該平面的確定是通過(guò)耳點(diǎn)（P 點(diǎn)）與眶下點(diǎn)（Or 點(diǎn)）的連線所確定的參考平面。（3）下頜平面：即NP 平面，該平面的確定是通過(guò)頦頂點(diǎn)（Go點(diǎn)）與下頜角點(diǎn)（Gn 點(diǎn)）連線所確定的面。（4）腭平面：即PP 平面，該平面是通過(guò)鼻嵴點(diǎn)（Ans 點(diǎn)）與后鼻嵴點(diǎn)（Pns 點(diǎn)）連線所確定，見(jiàn)圖1。

1.3.2 顳下頜關(guān)節(jié)窩相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)測(cè)量點(diǎn) （1）cf 點(diǎn)：矢狀向顳下頜關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)。（2）ae 點(diǎn)：矢狀向顳下頜關(guān)節(jié)窩最低點(diǎn)。（3）ar 點(diǎn)：矢狀向顳下頜關(guān)節(jié)窩最后點(diǎn)。（4）Ans 點(diǎn)：前鼻嵴點(diǎn)。（5）Pns 點(diǎn):后鼻嵴點(diǎn)。（6）S 點(diǎn)：蝶鞍點(diǎn)。（7）cf’點(diǎn)：cf 在SN 平面上的投影點(diǎn)。（8）ae’點(diǎn)：ae 在SN 平面上的投影點(diǎn)。（9）ar’點(diǎn)：ar 在SN 平面上的投影點(diǎn)，見(jiàn)圖1。

1.3.3 顳下頜關(guān)節(jié)窩相關(guān)測(cè)量線距及角度（1）cf’-Ans：顳下頜關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)在SN 平面上的投影點(diǎn)與前鼻嵴點(diǎn)的距離。（2）cf-Pns：顳下頜關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)與后鼻嵴點(diǎn)的距離。（3）cf-s:顳下頜關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)與蝶鞍點(diǎn)的距離。（4）ae-Ans:顳下頜關(guān)節(jié)窩最低點(diǎn)與前鼻嵴點(diǎn)的距離。（5）ae-Pns :顳下頜關(guān)節(jié)窩最低點(diǎn)與后鼻嵴點(diǎn)的距離。（6）ar-Ans :顳下頜關(guān)節(jié)窩最后點(diǎn)與前鼻嵴點(diǎn)的距離。（7）ar-Pns:顳下頜關(guān)節(jié)窩最后點(diǎn)與后鼻嵴點(diǎn)的距離。（8）ar-s:顳下頜關(guān)節(jié)窩最后點(diǎn)至S 點(diǎn)的距離。（9）cf’-s:顳下頜關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)在SN 平面上的投影點(diǎn)至S 點(diǎn)的距離。（10）ae’-s:顳下頜關(guān)節(jié)窩最低點(diǎn)在SN 平面上的投影點(diǎn)至S 點(diǎn)的距離。（11）ar’-s:顳下頜關(guān)節(jié)窩最后點(diǎn)在SN 平面上的投影點(diǎn)至S 點(diǎn)的距離。（12）cf-cf’:顳下頜關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)至其在SN 平面上的投影點(diǎn)的距離。（13）ae-ae’:顳下頜關(guān)節(jié)窩最低點(diǎn)至其在SN 平面上投影點(diǎn)的距離。（14）ar-ar’：顳下頜關(guān)節(jié)窩最后點(diǎn)至其在SN 平面上的投影點(diǎn)的距離。（15）ae-ar：顳下頜關(guān)節(jié)最低點(diǎn)至顳下頜關(guān)節(jié)窩最后點(diǎn)的距離。(16)∠cf-s-n：顳下頜關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)至蝶鞍點(diǎn)的連線與SN 平面所成角度。

圖1 測(cè)量參考平面及顳下頜關(guān)節(jié)窩測(cè)量點(diǎn)Fig 1 Measurement reference plane and point of TMJ fossa

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)均采用(±s 表示。兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矢狀向相關(guān)測(cè)量指標(biāo)結(jié)果 骨性Ⅱ類(lèi)高角組與骨性Ⅰ類(lèi)均角組相比，矢狀向相關(guān)測(cè)量指標(biāo)結(jié)果中，只有部分測(cè)量指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ar-Ans、ar-s差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。cf-Pns、cf-s、cf’-s 具有顯著差異（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 垂直向相關(guān)測(cè)量指標(biāo)結(jié)果 骨性Ⅱ類(lèi)高角組與骨性Ⅰ類(lèi)均角組相比，在垂直向相關(guān)測(cè)量指標(biāo)結(jié)果中，所有測(cè)量指標(biāo)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或具有顯著差異。ae-ae’差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。cf-cf’、ar-ar’具有顯著差異（P＜0.01）（表1）。

2.3 角度相關(guān)測(cè)量指標(biāo) 骨性Ⅱ類(lèi)患者的∠cf-sn 較骨性Ⅰ類(lèi)體現(xiàn)出更大的角度，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,∠cf-s-n 具有顯著差異（P＜0.01）（表1）。

表1 骨性Ⅱ類(lèi)高角與骨性Ⅰ類(lèi)均角患者測(cè)量結(jié)果Tab 1 Measurement results between patients with high angle of bone type Ⅱand patients with average angle of bone type Ⅰ

骨性Ⅱ類(lèi)高角組中，該骨面型對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)窩垂直向位置的影響要大于該骨面型對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)窩矢狀向位置的影響，骨性Ⅱ類(lèi)患者的顳下頜關(guān)節(jié)窩頂較骨性Ⅰ類(lèi)患者更向后上開(kāi)大，骨性Ⅱ類(lèi)高角患者的顳下頜關(guān)節(jié)窩更靠近顱底。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類(lèi)患者的∠cf-s-n 較骨性Ⅰ類(lèi)體現(xiàn)出更大的角度，即骨性Ⅱ類(lèi)患者的顳下頜關(guān)節(jié)窩頂較骨性Ⅰ類(lèi)患者更向后上開(kāi)大。陳紅等[5]學(xué)者對(duì)骨性Ⅰ類(lèi)及骨性Ⅱ類(lèi)各40 名兒童的頭顱側(cè)位片的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅰ類(lèi)與骨性Ⅱ類(lèi)患者相比，顱底角無(wú)明顯差異，但后顱底的變化較大，即骨性Ⅱ類(lèi)患者的后顱底較骨性Ⅰ類(lèi)患者體現(xiàn)為更向遠(yuǎn)中向的延長(zhǎng)，并表現(xiàn)出后顱底的角度順時(shí)針向后上的開(kāi)大。有學(xué)者指出，顱底的形態(tài)的生長(zhǎng)模式在出生之前的胎兒時(shí)期就已確定，這種顱底的生長(zhǎng)型在出生后的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中保持相對(duì)穩(wěn)定的趨勢(shì)[6-7]。在對(duì)于顱底形態(tài)與關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)窩關(guān)系的研究中，多數(shù)學(xué)者以關(guān)節(jié)角作為研究指標(biāo)，本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)江久匯等學(xué)者的研究結(jié)果相似，在安氏Ⅱ類(lèi)患者中，當(dāng)顱底角增大時(shí)，關(guān)節(jié)角也隨之減小，當(dāng)顱底角縮小時(shí)，關(guān)節(jié)角也隨之增大。不同錯(cuò)畸形骨骼矢狀向上的變化往往協(xié)同垂直向上的骨骼關(guān)系不調(diào)，矢狀向上骨骼關(guān)系的不調(diào)往往也通過(guò)垂直向上骨骼的補(bǔ)償來(lái)代償這種矢狀向上骨骼的差異[8]。本研究發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類(lèi)高角患者的顳下頜關(guān)節(jié)窩更靠近顱底，垂直骨面型對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)窩位置的影響在骨性Ⅱ類(lèi)患者中更明顯，但顱底、關(guān)節(jié)窩等這些骨性因素是否在垂直骨面型的發(fā)育中占決定性因素尚無(wú)明確證據(jù)，正如外國(guó)學(xué)者在其研究中所敘述的那樣，尚無(wú)明確證據(jù)證明在Ⅱ類(lèi)錯(cuò)的發(fā)生、發(fā)展中顱底、關(guān)節(jié)窩、頜骨這些骨性因素與牙性因素何者占據(jù)主導(dǎo)地位，但是功能及環(huán)境因素不容小覷，咀嚼、口呼吸、口腔不良習(xí)慣等對(duì)Ⅱ類(lèi)錯(cuò)矢狀向及垂直向關(guān)系不調(diào)的發(fā)生、發(fā)展也起到重要的作用。顱底、關(guān)節(jié)窩及頜骨這些骨性因素依然至關(guān)重要，對(duì)于沒(méi)有骨性Ⅱ類(lèi)錯(cuò)生長(zhǎng)型的患者，早期矯治可獲得較好的效果，但是對(duì)表現(xiàn)出骨性Ⅱ類(lèi)生長(zhǎng)型的患者，生長(zhǎng)型的Ⅱ類(lèi)趨勢(shì)可能會(huì)影響早期矯治的效果。一旦乳牙列Ⅱ類(lèi)關(guān)系建立以后，上下牙列的咬合關(guān)系就像一把鎖，進(jìn)一步影響骨骼的發(fā)育。在治療過(guò)程中，通過(guò)打開(kāi)咬合關(guān)系這把鎖，有可能可以阻止骨性Ⅱ類(lèi)繼發(fā)性的骨性發(fā)展，一旦繼發(fā)性的骨性Ⅱ類(lèi)骨性特征發(fā)育完成，會(huì)增加之后正畸治療的難度，并會(huì)導(dǎo)致治療的復(fù)發(fā)。

在骨性Ⅱ類(lèi)的矯形治療中，臨床常將后縮的下頜導(dǎo)向相對(duì)靠前的位置。在下頜承受近中向的力量的時(shí)候，髁突和關(guān)節(jié)窩都在進(jìn)行著組織的改建。顳下頜關(guān)節(jié)窩對(duì)于下頜近中向前導(dǎo)的力量會(huì)予以相應(yīng)的組織改建，無(wú)論是處在生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年還是成人患者，顳骨會(huì)持續(xù)性、進(jìn)行性的下頜前導(dǎo)帶來(lái)顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突組織改建，但下頜長(zhǎng)度的改變只有在幼年樣本中才有發(fā)現(xiàn)，在青少年及成年樣本中無(wú)法檢測(cè)出下頜長(zhǎng)度的增長(zhǎng)，下頜前導(dǎo)的效果與年齡、性別以及下頜前導(dǎo)量有關(guān)[9]。

綜上所述，顳下頜關(guān)節(jié)窩及其相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的位置、形態(tài)和骨性Ⅱ類(lèi)高角的骨骼形態(tài)相關(guān)，臨床進(jìn)行正畸治療時(shí)，需要進(jìn)行全面評(píng)估、綜合考慮，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)窩及其解剖結(jié)構(gòu)位置、形態(tài)較正常相差較遠(yuǎn)的病例，臨床上需給于足夠的重視，在正畸方案設(shè)計(jì)和臨床治療中應(yīng)對(duì)牙齒和骨骼進(jìn)行更多的代償，或通過(guò)正畸正頜聯(lián)合治療以獲得較好的治療效果。