王智軍 史建陸 羅小安

顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）是人體解剖結(jié)構(gòu)與功能最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一[1]。影像學(xué)檢查是研究TMJ 形態(tài)和功能的重要手段[2]，但傳統(tǒng)的檢查方法存在明顯不足[3]。自從牙頜面專用CT即錐形束CT（cone beam CT，CBCT）在臨床廣泛開展應(yīng)用，即為TMJ 的研究提供了一種新的有效方法[4]。本研究采用CBCT 和Dolphin11.5 軟件對錯患者的TMJ 解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行測量分析，研究不同類型的錯畸形對TMJ 形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響。

資料和方法

2.軟件及設(shè)備：Dolphin11.5 軟件；NewtomVG-AFP CBCT（放射線量50mSv，掃描層厚0.3mm）。

3.實(shí)驗(yàn)方法：①TMJ 三維影像標(biāo)準(zhǔn)化定位：由相同醫(yī)生運(yùn)用相同CT 機(jī)拍攝自然頭位下患者牙尖交錯位時的影像，應(yīng)用Dolphin11.5 軟件對影像數(shù)據(jù)進(jìn)行重建。參考文獻(xiàn)[7]的方法對重建后的三維圖像進(jìn)行定向，使所有研究對象在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行測量。②TMJ 三維結(jié)構(gòu)重建 因?yàn)轺镣辉陉P(guān)節(jié)窩內(nèi)呈一定的旋轉(zhuǎn)角度，為較真實(shí)地反映TMJ 形態(tài)則需要校正[8]，分別重建出平行和垂直于髁突長軸的斜位，選擇橫截面積最大的圖像，作髁突內(nèi)外極連線即為髁突長軸和短軸。將短軸斜面設(shè)定為髁突的校正矢狀平面，采用王智軍等的方法測量TMJ 相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)[9]，具體如下：做關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的切線，其與FH 平面的銳角交角為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度（圖1）；髁突頂點(diǎn)到通過下頜升支乙狀切跡切線的垂直距離為髁突長度（圖2）；連接內(nèi)耳道最下點(diǎn)和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點(diǎn)，此連線位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)的部分即為關(guān)節(jié)窩寬度（圖3）；關(guān)節(jié)窩頂?shù)酱诉B線的垂直距離為關(guān)節(jié)窩高度（圖3）。采用參考文獻(xiàn)[10]方法進(jìn)行矢狀向關(guān)節(jié)前（anterior）、上（superior）、后（posterior）間隙的測量，并以英文首字母標(biāo)示（圖4）。

圖1 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度

圖2 髁狀突長度

圖3 關(guān)節(jié)窩寬度和高度

圖4 關(guān)節(jié)前、上、后間隙

4.統(tǒng)計學(xué)處理：所得數(shù)據(jù)均輸入SPSS19.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用Shapro-Wilk 檢驗(yàn)法檢驗(yàn)每組各測量項(xiàng)目的正態(tài)性，服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。多組間進(jìn)行單因素方差分析，SNK-q 檢驗(yàn)，比較各類患者TMJ 形態(tài)結(jié)構(gòu)是否有差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.安氏Ⅰ類、Ⅱ1類、Ⅲ類 TMJ 解剖結(jié)構(gòu)比較

2.安氏Ⅰ類、Ⅱ1類、Ⅲ類關(guān)節(jié)間隙比較

表1 各類錯TMJ 解剖結(jié)構(gòu)測量結(jié)果（mm/°）

表1 各類錯TMJ 解剖結(jié)構(gòu)測量結(jié)果（mm/°）

注：有*角標(biāo)的實(shí)驗(yàn)組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），只有一個實(shí)驗(yàn)組帶有*角標(biāo)時則表示此組與其他兩組間均存在顯著性差異（P＜0.05）。

髁狀突長軸髁狀突短軸關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度髁狀突長度關(guān)節(jié)窩寬度關(guān)節(jié)窩高度安氏Ⅰ類19.20±1.21 8.48±0.98 29.09±5.26*18.06±2.27*19.91±1.31*8.33±0.75安氏Ⅱ1 類17.97±1.79*8.01±0.68*31.64±2.79*16.52±2.06*19.27±1.35*8.56±1.67安氏Ⅲ類19.48±1.27 8.75±0.64 27.14±2.06*19.25±1.12*20.53±0.91*7.53±0.87*

表2 各類錯TMJ 各間隙測量結(jié)果（mm/°）

表2 各類錯TMJ 各間隙測量結(jié)果（mm/°）

關(guān)節(jié)前間隙關(guān)節(jié)上間隙關(guān)節(jié)后間隙安氏Ⅰ類2.05±0.34 2.34±0.49*1.96±0.35*安氏Ⅱ1 類2.00±0.37 2.92±0.63*2.70±0.69*安氏Ⅲ類1.65±0.31*1.55±0.29*2.33±0.32*

討 論

大多數(shù)正畸醫(yī)生均認(rèn)可功能影響形態(tài)的觀點(diǎn)，兩者對應(yīng)為咬合和TMJ 形態(tài)。有些學(xué)者指出關(guān)系的變化勢必會引起TMJ 發(fā)生形態(tài)上的適應(yīng)性改變，甚至顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）的發(fā)生[11]。本研究中髁突長度彼此之間均存在統(tǒng)計學(xué)差異，Ⅲ類＞Ⅰ類＞Ⅱ1類。因?yàn)橄骂M骨的生長中心主要在髁突區(qū)域，安氏Ⅲ患者為反覆覆蓋關(guān)系，上頜骨和上牙列無法限制下頜骨的過度生長，下頜伸長逆時針旋轉(zhuǎn)形成長面凹面型，后面高相對于前面高發(fā)育過度，即髁突和下頜支過長。Ⅱ1類患者常表現(xiàn)為下頜后縮順時針旋轉(zhuǎn)，后面高相對于前面高發(fā)育不足，即髁突和下頜支較短；Ⅰ類患者前后面高比例適當(dāng)，髁突發(fā)育基本正常。Katsavrias[12]等學(xué)者曾運(yùn)用較復(fù)雜的方法對安氏Ⅱ1類和Ⅲ類關(guān)節(jié)窩的解剖形態(tài)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)Ⅲ類關(guān)節(jié)窩同Ⅱ1類比起來要更平更寬。本研究應(yīng)用容易定位且相對穩(wěn)定的點(diǎn)，通過簡單的線距測量可大致反映關(guān)節(jié)窩的解剖形態(tài)，該方法在臨床應(yīng)用中更為簡便。研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)窩寬度Ⅲ類＞Ⅰ類＞Ⅱ1類，而Ⅲ類的關(guān)節(jié)窩高度則小于安氏I 類和Ⅱ1類，此測量結(jié)果與Katsavrias 的研究基本相符。骨性Ⅲ類患者下頜相對上頜為近中，即存在矢狀向的發(fā)育過度，骨性Ⅱ1類患者則相反，矢狀向發(fā)育不足，與髁突相適應(yīng)的關(guān)節(jié)窩在不同類型的錯間也應(yīng)存在著矢狀向上的差異，因此本研究選擇在矢狀向上定義關(guān)節(jié)窩寬度。對關(guān)節(jié)窩進(jìn)行測量時，采用了關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下緣這一解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)關(guān)節(jié)窩寬度和深度的測量結(jié)果，提示我們安氏Ⅲ類的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)更加低平，其與髁突頭部接觸的斜面更加平緩，Ⅱ1類關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形態(tài)則與之相反，Ⅰ類的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形態(tài)居中，這也是三種類型的錯在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度上存在顯著性差異的原因所在。

根據(jù)Arnett[13]的研究觀點(diǎn)，大的髁突可以在咬合發(fā)生變化時提供穩(wěn)定的支持，許多安氏Ⅲ類錯與此有關(guān)。由于髁突和關(guān)節(jié)窩相互之間有著緊密聯(lián)系和配合，因此此類髁突被認(rèn)為更能抵抗移位的發(fā)生。相反地，小的髁突對咬合發(fā)生變化時提供的支持不夠可靠，這常見于安氏Ⅱ類錯，因?yàn)轺镣?、關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)窩的聯(lián)系較松散，配合不夠緊密，因此容易發(fā)生移位。本研究對安氏Ⅰ類、Ⅱ1類和Ⅲ類的髁突長軸和短軸進(jìn)行測量分析后發(fā)現(xiàn)，Ⅰ類和Ⅲ類的髁突長軸和短軸均要大于Ⅱ1類，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，這也驗(yàn)證了Arnett 的觀點(diǎn)，并由此可以得知I 類患者的髁突對于咬合變化同樣可以提供比較穩(wěn)定的支持。

通過對各組研究對象的TMJ 前、上、后間隙進(jìn)行測量分析后得知安氏Ⅱ1類TMJ 各空間測量值均大于Ⅲ類，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅰ類關(guān)節(jié)上間隙與Ⅱ1類和Ⅲ類均存在顯著性差異，Ⅱ1類＞Ⅰ類＞Ⅲ類，即對于下頜后縮的安氏Ⅱ類病例，關(guān)節(jié)各間隙均較大，在MRI 尚未成為正畸臨床常規(guī)檢查時，根據(jù)關(guān)節(jié)間隙的變化，可提示醫(yī)生是否存在早期的關(guān)節(jié)盤或髁突移位。有學(xué)者提出顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者通過佩戴一段時間的板從而去除咬合干擾，使關(guān)節(jié)放松，癥狀得以緩解。Arnett 認(rèn)為下頜發(fā)育不足的Ⅱ1類患者，髁突與關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)窩的聯(lián)系比較松散，關(guān)節(jié)區(qū)松弛度增加，髁突容易發(fā)生移位[13]，因此可相對容易的通過板改善髁突位置，恢復(fù)關(guān)節(jié)前、中、后間隙的正常比例，以使其在關(guān)節(jié)窩的位置為最適最穩(wěn)定。同時也提醒醫(yī)生全程使用輕力，避免長期使用Ⅱ類牽引，導(dǎo)致髁突前下移位，關(guān)節(jié)盤隨之移位，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致TMD 的發(fā)生。在矯治結(jié)束后，此類患者由于TMJ 的結(jié)構(gòu)相對松弛，有可能會導(dǎo)致療效不穩(wěn)定甚至遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。