陳維維桑婷黃臻伍軍

1.南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科；2.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，南昌 330006

Herbst雙期拔牙矯治對顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)影響的錐形束CT研究

陳維維1桑婷2黃臻2伍軍2

1.南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科；2.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，南昌 330006

目的 應(yīng)用錐形束CT（CBCT）研究Herbst雙期拔牙矯治對顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的影響。方法 選取15例以下頜后縮為主要臨床表現(xiàn)的恒牙列早期安氏Ⅱ類錯患者，采用Herbst雙期拔牙矯治，在Herbst矯治器矯治前兩周（T1期）、Herbst矯治器初戴入矯治時（T2期）、Herbst矯治器拆除時（T3期）及二期固定矯治器拆除時（T4期）時進(jìn)行CBCT掃描，應(yīng)用InvivoDental軟件對CBCT圖像進(jìn)行三維重建和相關(guān)測量。結(jié)果 1）14例患者（28側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)）在T3期出現(xiàn)髁突后上區(qū)外側(cè)邊緣高密度、內(nèi)部區(qū)域低密度類似“新月形”的增生影像。2）T3-T2期、T4-T1期，髁突前后徑平均增加了0.62、0.66 mm（P＜0.01）；髁突頭高度平均增加了0.54、0.53 mm（P＜0.01）。結(jié)論 Herbst功能矯治器能促進(jìn)髁突發(fā)生生長改建。

雙期矯治； Herbst矯治器； 顳下頜關(guān)節(jié)； 錐形束CT

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取在南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的15例以下頜后縮為主要臨床表現(xiàn)的恒牙列早期安氏Ⅱ類錯患者為研究對象。15例患者中，男9例，女6例；平均年齡12.4歲。所有研究對象符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1）ANB角大于5°，磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙覆蓋大于5 mm；2）治療前頸椎骨齡處于Cvs2～3期（生長發(fā)育高峰前期或高峰期）；3）無系統(tǒng)性疾病，無嚴(yán)重顱面部不對稱及先天缺牙，無偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，無正畸治療史及外傷史，無口頜面疼痛、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)功能受限、下頜運動異常、頭痛、耳癥等顳下頜關(guān)節(jié)紊亂相關(guān)疾病史及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史等。

1.2 Herbst雙期拔牙矯治設(shè)計

制作鎳鉻合金鑄造夾板式的Herbst矯治器，使患者初戴入時前牙處于切對切位置、尖牙及磨牙偏近中關(guān)系。戴入矯治器5～7個月，后牙建后取出套桿，推下頜往后下頜也不能回復(fù)至后縮咬合位，此時即完成第一期矯治。之后拆除Herbst矯治器，減數(shù)4個第一前磨牙，以方絲弓矯治技術(shù)進(jìn)行全面的二期固定矯治，期間不采用上頜頭帽口外弓加強支抗及Ⅱ類頜間牽引。

1.3 研究方法

1.3.1 CBCT掃描 所有研究對象均在Herbst矯治器矯治前兩周（T1期）、Herbst矯治器初戴入矯治時（T2期）、Herbst矯治器拆除時（T3期）及二期固定矯治器拆除時（T4期）時進(jìn)行CBCT（Kavo公司，美國）掃描。掃描范圍16 cm（直徑）×13 cm（高度），管電壓120 kV，管電流5 mA，曝光時間14.7 s，掃描層厚0.25 mm。

1.3.2 測量項目 采用InvivoDental軟件對CBCT圖像進(jìn)行三維重建。首先在顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域選出髁突長軸最大徑層面的圖像作為軸狀位測量圖像層，測量以下項目。1）髁突長軸徑：髁突內(nèi)外極兩側(cè)最突點的連線距離；2）髁突前后徑：髁突前后極最突點的連線距離。然后在髁突長軸的最大徑層面作垂直于髁突長軸的層切線，選擇處于中間的斜位圖像為矢狀位測量圖像層，測量以下項目。1）髁突高度：髁突頂點到通過下頜升支乙狀切跡切線的距離；2）髁突頭高度：髁突頂點到髁突前后徑最突點連線的距離；3）關(guān)節(jié)窩寬度及深度：作關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點和耳道最下點的連線，位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)的連線長度即為關(guān)節(jié)窩的寬度，關(guān)節(jié)窩頂點到此連線的垂直距離即為關(guān)節(jié)窩的深度；4）關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面斜度：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的切線與眶耳平面相交的銳角（圖1）。

圖 1 顳下頜關(guān)節(jié)各測量項目Fig 1 The measurements of temporomandibular joint

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 CBCT檢查

圖 2 髁突后上區(qū)外側(cè)邊緣高密度、內(nèi)部區(qū)域低密度類似“新月形”的增生影像（箭頭示）Fig 2 Hyperplasia imaging similar to "crescent" that the outer edge was high density and inner region was low density at the pos- terior-superior border (arrow showing)

2.2 測量結(jié)果

不同時期顳下頜關(guān)節(jié)的測量值及比較見表1、2。T3-T1期、T4-T1期、T3-T2期、T4-T2期髁突前后徑、髁突頭高度的變化有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表 1 不同時期顳下頜關(guān)節(jié)的測量值Tab 1 TMJ measurements in different periods

不同時期的測量值T1　T2　T3　T4髁突長軸徑/mm　18.60±1.12　18.63±1.13　18.80±0.91　18.89±1.05髁突前后徑/mm　6.64±1.15　6.73±0.96　7.35±0.87　7.29±1.22髁突高度/mm　22.30±2.61　22.33±2.50　22.44±2.56　22.57±2.58髁突頭高度/mm　3.03±0.42　3.01±0.38　3.56±0.45　3.55±0.41關(guān)節(jié)窩寬度/mm　19.18±1.73　19.28±2.02　19.55±1.79　19.55±2.11關(guān)節(jié)窩深度/mm　8.50±0.74　8.46±0.79　8.26±1.20　8.23±0.94關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面斜度/°　55.50±5.43　55.70±5.04　54.16±4.27　54.65±5.01測量項目

表 2 不同時期顳下頜關(guān)節(jié)測量值的比較Tab 2 Comparison of TMJ measurements in different periods

表 2 不同時期顳下頜關(guān)節(jié)測量值的比較Tab 2 Comparison of TMJ measurements in different periods　

注：*P<0.05，**P<0.01。

不同時期測量值比較T2-T1　T3-T1　T4-T1　T3-T2　T4-T2　T4-T3髁突長軸徑/mm　0.03±0.10　0.20±0.41　0.30±0.41　0.17±0.38　0.27±0.37　0.10±0.21髁突前后徑/mm　0.09±0.28　0.71±0.60*　0.66±0.37**　0.62±0.47**　0.56±0.46**　-0.06±0.69髁突高度/mm　0.03±0.39　0.13±0.51　0.27±0.51　0.10±0.42　0.24±0.47　0.14±0.63髁突頭高度/mm　-0.02±0.15　0.53±0.19*　0.53±0.24**　0.54±0.21**　-0.55±0.23**　0.00±0.18關(guān)節(jié)窩寬度/mm　0.11±0.51　0.37±0.96　0.38±0.92　0.26±0.73　0.27±0.68　0.01±1.03關(guān)節(jié)窩深度/mm　-0.04±0.16　-0.24±0.63　-0.27±0.40　-0.19±0.54　-0.23±0.36　-0.04±0.32關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面斜度/°　0.20±0.77　-1.35±2.39　-0.85±1.75　-1.54±1.94　-1.05±1.35　0.49±1.15測量項目

3 討論

3.1 髁突的改建

髁突作為下頜骨重要的組成部分及生長發(fā)育中心，其髁突軟骨的形成和生長易受環(huán)境因素、功能因素和生長因子等影響而使髁突發(fā)生適應(yīng)性的生長改建。Paulsen[5]通過二維的經(jīng)咽側(cè)位片研究了Herbst功能矯治后顳下頜關(guān)節(jié)改建情況，發(fā)現(xiàn)髁突遠(yuǎn)中嵴出現(xiàn)大量的“雙輪廓” 影像，這些“雙輪廓”影像在Herbst矯治器戴入2～6個月后最明顯。本研究采用CBCT成像技術(shù)，觀察到Herbst矯治器拆除時（T3期），其中14例患者共28側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)髁突后上部出現(xiàn)外側(cè)邊緣高密度、中間部分低密度類似“新月形”的增生影像。這些類似于“雙輪廓”或“新月形”的影像，或許是顳下頜關(guān)節(jié)髁突適應(yīng)性改建的部分，還有1例患者未觀察到此類影像，可能是髁突還未發(fā)生改建或改建的部分已經(jīng)成骨。Ruf等[6]應(yīng)用磁共振研究Herbst矯治器對髁突改建的情況，發(fā)現(xiàn)矯治后30側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)中，有29側(cè)髁突后上部有信號增強的清晰帶，進(jìn)一步說明了功能矯治器促進(jìn)了髁突的改建。Rabie等[7]在SD大鼠口內(nèi)戴用下頜前伸裝置后對顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)髁突表面，特別是髁突的中后部分有新的軟骨形成，認(rèn)為其主要機制是下頜前移后髁突位置發(fā)生改變引起間質(zhì)細(xì)胞增殖，增殖的間質(zhì)細(xì)胞后又分化成為成軟骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞，軟骨細(xì)胞促使了成骨細(xì)胞的數(shù)量增加，進(jìn)一步刺激了髁突的生長改建，這在組織學(xué)上也證實了功能矯治后對髁突改建的影響。

Ruf等[8]通過頭顱側(cè)位片研究安氏Ⅱ類1分類錯患者經(jīng)Activator矯治器治療后髁突相對于顱底的生長變化情況，并與正常人群作對比，發(fā)現(xiàn)治療組與對照組生長方向雖基本一致（主要是向上且稍向后的生長），但是垂直向上的生長變化是水平向上的5倍，且垂直向上的生長變化較對照組大了1.5倍，而水平向后的生長略微小于對照組。Pancherz 等[9]應(yīng)用頭顱側(cè)位片對Herbst矯治與未經(jīng)治療的下頜后縮患者顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行對比研究后發(fā)現(xiàn)，下頜后縮患者在Herbst矯治7.5個月后髁突既有矢狀向的生長也有垂直向的生長，其向后生長平均為1.8 mm，向上生長平均為2.9 mm，而未經(jīng)治療患者在7.5個月后主要是垂直方向上的生長，且其垂直方向上的生長也明顯低于Herbst矯治器矯治的患者。Ruf等[8]及Pancherz等[9]都只是在二維方向上研究髁突的生長改建。本研究通過CBCT三維影像技術(shù)，定量測量髁突長軸徑、髁突前后徑、髁突高度及髁突頭高度來研究髁突生長改建的變化，結(jié)果表明在Herbst矯治器初戴階段（T2-T1）及二期固定矯治器矯治階段（T4-T3），髁突長軸徑、髁突前后徑、髁突高度及髁突頭高度并無明顯變化；而在一期Herbst矯治器矯治階段（T3-T2），髁突長軸徑、髁突高度平均增加了0.17 mm、0.10 mm，雖不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是髁突前后徑、髁突頭高度增加了0.62 mm、0.54 mm，具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，總的雙期矯治階段（T4-T1）髁突長軸徑、髁突高度平均增加了0.30 mm、0.27 mm，雖不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但髁突前后徑、髁突頭高度增加了0.66 mm、0.53 mm，具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明Herbst雙期拔牙矯治后下頜后縮患者的髁突發(fā)生了一定的適應(yīng)性生長改建的變化。

3.2 關(guān)節(jié)窩的改建

正常生長發(fā)育的個體，其關(guān)節(jié)窩生理性的生長主要是向后下方向。功能性前移下頜后，關(guān)節(jié)窩會發(fā)生與正常生長發(fā)育模式相反的生長改建，其原因可能是功能矯形前移下頜后，關(guān)節(jié)窩的前緣發(fā)生了骨質(zhì)吸收，頂部及后緣發(fā)生骨沉積，關(guān)節(jié)窩局部向前下方向得到了改建。Ruf等[10]對Herbst矯治器治療50例青少年和28例年輕成人的MRI研究后，發(fā)現(xiàn)分別有36例青少年和22例年輕成人都發(fā)生了關(guān)節(jié)窩的改建跡象，且大多數(shù)都處于關(guān)節(jié)窩后部及關(guān)節(jié)窩頂部區(qū)域，但關(guān)節(jié)窩發(fā)生改建的時間滯后于髁突的改建。Katsavrias[11]應(yīng)用Activator矯治器矯治35例下頜后縮患者后對顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行了定量測量分析，發(fā)現(xiàn)治療后關(guān)節(jié)窩的形態(tài)并未發(fā)生改變，認(rèn)為功能矯治器對關(guān)節(jié)窩的改建能力有限。本研究并未觀察到關(guān)節(jié)窩有類似于增生或部分吸收的影像，且定量測量發(fā)現(xiàn)Herbst矯治器拆除時（T3期）及固定矯治器拆除時（T4期）與Herbst矯治器初戴時（T2期）相比，反映關(guān)節(jié)窩改建的關(guān)節(jié)窩深度、寬度及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面斜度均無明顯差異。提示本研究中Herbst矯治器可能對下頜后縮患者關(guān)節(jié)窩的改建能力有限。產(chǎn)生此結(jié)果的原因或許與以下幾點相關(guān)：1）功能矯治前移下頜后如果使關(guān)節(jié)窩向前下方改建，可能與關(guān)節(jié)窩隨顱底生長發(fā)育而向后下方的生長模式產(chǎn)生了抵消或部分抵消作用；2）關(guān)節(jié)窩顳骨部的骨膜成骨方式與髁突的軟骨內(nèi)成骨方式不一樣，骨膜成骨可能有時在影像學(xué)檢查中不易成像；3）功能性前移下頜后，髁突的前移可能掩蓋了關(guān)節(jié)窩前下移位的生長改建變化[10-11]；4）雖然CBCT是較理想的顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)測量技術(shù)，但實驗結(jié)果也可能受關(guān)節(jié)窩區(qū)域顯像不佳或測量方法不敏感等因素的影響。

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（本文編輯 李彩）

Cone beam computed tomography analysis of the bony structure of the temporomandibular joint during two phase treatment with Herbst appliance

Chen Weiwei1, Sang Ting2, Huang Zhen2, Wu Jun2.
(1. Dept. of Stomatology, Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Combination Hospital of Nanchang City, Nanchang 330006, China; 2. Dept. of Orthodontics, The Affiliated Stomatological Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China)

Correspondence: Wu Jun, E-mail: wujundent@163.com.

Objective This study assessed the effects of two-phase treatment with Herbst appliance on the bony structure of the temporomandibular joint via cone beam computed tomography (CBCT) analysis. Methods This study selected 15 patients exhibiting early permanent dentition and classⅡmalocclusion combined with mandibular retrusion treated by a two phase treatment (Herbst and fixed appliance). The CBCT scans of the patients were obtained at the following stages: 2 weeks before Herbst treatment (T1), at the start of treatment when the Herbst appliance was set in place (T2), immediately after removal of the Herbst appliance (T3), and immediately after removal of the edgewise appliance (T4). Three-dimensional reconstruction and related measurements were performed using InvivoDental software, and the acquired data were statistically analyzed. Results 1) CBCT showed a crescent-shaped hyperplasia at the posterior-superior border of the condyles that the outer edge was highly dense and the inner region was lowly dense in T3 in 14 patients (28 condyles). 2) In T3–T2 and T4–T1, the diameters of the anteroposterior condyles increased by 0.62 and 0.66 mm, respectively (P＜0.01), and the condylar head height correspondingly increased by 0.54 and 0.53 mm (P＜0.01). Conclusion Condylar growth remodeling occurs during Herbst treatment.

two phase treatment; Herbst appliance; temporomandibular joint; cone beam computed tomography

R 783.5

A [doi] 10.7518/hxkq.2016.05.013

2016-03-16；

2016-06-18

陳維維，住院醫(yī)師，碩士，E-mail：succkuy@163.com

伍軍，主任醫(yī)師，碩士，E-mail：wujundent@163.com