丁偉濤

（江蘇省南通市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，南通 226006）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,臨床中的檢查儀器也不斷更新。錐形束CT（cone beam computer tomography，CBCT）是近年來口腔醫(yī)學(xué)新興技術(shù)之一[1]。因其操作簡便、圖像清晰及輻射量低等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用并逐漸成為口腔醫(yī)學(xué)中最有助于診斷的設(shè)備[2]。錯(cuò)牙合畸形是人體在生長發(fā)育過程中,因先天的遺傳因素及后天外界影響因素（如不良生活習(xí)慣、口腔疾病及替牙障礙等）,也可由外傷或牙周病等因素導(dǎo)致牙齒排列不整齊,頜骨大小、形態(tài)、位置的異常,上下牙弓牙合關(guān)系的異常及面部畸形等[3]。錯(cuò)牙合畸形的形成機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜,發(fā)生過程可能是單一因素或多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果,病因根據(jù)形成時(shí)間主要分為:先天性因素及后天性因素；按發(fā)生機(jī)制主要分為:遺傳因素以及環(huán)境因素[4]。錯(cuò)牙合畸形患者主要表現(xiàn)為:個(gè)別牙齒的錯(cuò)位、牙弓形成和牙排列異常及牙弓、頜骨、顱面關(guān)系的異常,生長發(fā)育過程中,錯(cuò)牙合畸形會(huì)影響患者口腔健康,甚至還會(huì)影響顱頜面的發(fā)育導(dǎo)致面部畸形[5]。顳下頜關(guān)節(jié)由髁突、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶及顳骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成,又被稱為顳頜關(guān)節(jié)和下頜關(guān)節(jié)[6]。左右構(gòu)成聯(lián)合關(guān)節(jié),主要協(xié)調(diào)人體張口、閉口及咀嚼運(yùn)動(dòng),在維持良好的咬合關(guān)系及口頜系統(tǒng)平衡中起重要作用[7]。本文主要研究不同矢狀骨面型高角錯(cuò)牙合畸形患者顳下頜關(guān)節(jié)的CBCT 診斷特點(diǎn)及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通市口腔醫(yī)院口腔頜面外科2019 年2 月—2020 年5 月收治的90 例矢狀骨面型高角錯(cuò)牙合畸形患者為研究對象,根據(jù)患者CBCT影像結(jié)果從矢狀方向分為骨性Ⅰ類組、骨性Ⅱ類組、骨性Ⅲ類組,各30 例。骨性Ⅱ類患者多表現(xiàn)為下頜后縮、磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系、深覆牙合和前牙深覆牙合；骨性Ⅲ型患者表現(xiàn)為下頜骨過度生長,磨牙近中關(guān)系,下頜骨不能回縮,面容呈“地包天”狀。骨性Ⅰ類組男20例,女10 例,年齡18～40 歲,平均（30.45±3.45）歲；骨性Ⅱ類組男18 例,女12 例,年齡18～41 歲,平均（31.31±1.79）歲；骨性Ⅲ類組男15 例,女15 例,年齡19～40 歲,平均（30.98±2.78）歲。3 組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）成年患者,無溝通障礙；（2）高角骨面型患者,角度區(qū)間為GoGn-SN＞38°；（3）無正畸治療史；（4）牙列完整,無偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣；（5）所有患者或家屬均對本研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）妊娠期及哺乳期患者；（2）頭面部關(guān)節(jié)損傷患者；（3）咬合不對稱患者；（4）“髁突本身存在病變”所致的骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形。

1.2 檢測方法 所有患者均行CBCT 檢查,并在相同照射條件下進(jìn)行影像學(xué)檢查。CBCT 照射條件:掃描范圍包括上下牙列,采用平板探測器獲取圖像,掃描野80 mm×140 mm,管電壓120 kV,管電流7 mA。360°旋轉(zhuǎn)投影,厚度0.25 mm,間隔0.25 mm,連續(xù)體積掃描。以體積中心為基點(diǎn),利用多平面重建技術(shù)（multi-planner reformation，WPR）對組織進(jìn)行重組；以牙齒為中心,在矢狀面、橫面和冠狀面3 個(gè)不同的平面上觀察裂紋,WPR 獲得垂直于咬合面的斜冠狀面/矢狀面圖像和平行于咬合面的橫截面圖像,分析裂牙的位置、深度和范圍。打開CBCT 系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)工作系統(tǒng),錄入每位患者的基本信息,開啟儀器部分使用錐束投照掃描技術(shù),投照角度為360°/次旋轉(zhuǎn)掃描拍攝,選擇相應(yīng)的拍攝視窗大小及體素。拍攝模式調(diào)整完成后為患者準(zhǔn)確定位,囑患者面向前方,調(diào)整儀器高度使患者下巴固位在腮托中并以合適的角度置于腮杯上,調(diào)整患者咬合面保持水平；調(diào)整校準(zhǔn)光位于咬合平面上。調(diào)整頭部支架協(xié)助患者頭部固位,使所有患者矢狀面和地平面垂直,眼耳平面和地平面保持平行,拍攝過程中保持靜止,將獲得的影像及時(shí)保存并記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行對比[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 關(guān)節(jié)窩形態(tài) 應(yīng)用影像學(xué)方法定量測量和分析患者顳下頜關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)形態(tài),包括關(guān)節(jié)窩的深度與寬度:（1）關(guān)節(jié)窩深度為關(guān)節(jié)窩最上點(diǎn)至由外耳道最低點(diǎn)與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)連線間的最短距離；（2）關(guān)節(jié)窩寬度為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)至關(guān)節(jié)窩后壁最凹處距離。

1.3.2 關(guān)節(jié)前、后間隙 應(yīng)用計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)的測量方法,對CBCT 圖像中矢狀面關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行定量測量:（1）關(guān)節(jié)前間隙為關(guān)節(jié)窩最上點(diǎn)向髁突最前突處做切線形成的切點(diǎn)至關(guān)節(jié)窩最近距離；（2）關(guān)節(jié)后間隙為關(guān)節(jié)窩最上點(diǎn)向髁突最后突處做切線形成的切點(diǎn)至關(guān)節(jié)窩最近距離。

1.3.3 髁突形態(tài) 測量患者髁突形態(tài)中的頂角、髁突角、髁突傾斜角及髁突高度:（1）頂角為關(guān)節(jié)窩最上點(diǎn)向髁突最前、最后突處做切線,切線所形成夾角；（2）髁突角為髁突長軸的延長線與正中矢狀線交角；（3）髁突傾斜角為髁突矢狀截面幾何縱軸與眶耳平面夾角；（4）髁突高度為髁突最前點(diǎn)和最后點(diǎn)間距離。

1.3.4 髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置 依據(jù)髁突的前后徑與內(nèi)外徑之比和Pullinger 公式[9]將髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置分為位置偏前、位置居中及位置偏后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示,采用t 檢驗(yàn)。多組間的比較采用單因素方差分析,P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 組患者關(guān)節(jié)窩形態(tài)對比 3 組患者的關(guān)節(jié)窩深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而關(guān)節(jié)窩寬度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 3 組患者關(guān)節(jié)窩形態(tài)測量對比（，mm）

表1 3 組患者關(guān)節(jié)窩形態(tài)測量對比（，mm）

2.2 3 組患者關(guān)節(jié)前、后間隙值對比 骨性Ⅰ類組患者關(guān)節(jié)前、后間隙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但骨性Ⅱ類組及骨性Ⅲ類組患者關(guān)節(jié)后間隙均大于關(guān)節(jié)前間隙（均P＜0.05）,見表2。

表2 各組患者關(guān)節(jié)前、后間隙值比較（n=30，，mm）

表2 各組患者關(guān)節(jié)前、后間隙值比較（n=30，，mm）

2.3 3 組患者的髁突形態(tài)結(jié)果對比 3 組患者的頂角及髁突傾斜角對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但髁突角及髁突高度對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 3 組患者的髁突形態(tài)結(jié)果比較（）

表3 3 組患者的髁突形態(tài)結(jié)果比較（）

2.4 3 組患者髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置對比 本研究中25.55%的患者髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置居中,其中骨性Ⅰ類組患者位置偏前、偏后比率相同；而骨性Ⅱ類組及骨性Ⅲ類組患者髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置偏后多于偏前,見表4。

表4 3 患者髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置對比（n，%）

3 討 論

隨著生活質(zhì)量的提高,人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,近些年錯(cuò)牙合畸形患者逐漸增多[10]。錯(cuò)牙合畸形是由先天因素以及人體發(fā)育過程中各種外界因素所致的牙頜面結(jié)構(gòu)畸形,主要表現(xiàn)為“地包天”及面部前突等[11]。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展,患者在治療疾病時(shí)對本身面部結(jié)構(gòu)的改變也越來越關(guān)注[12]。傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)檢查所涉及的視野有限且畫面相對模糊,對臨床診斷以及后續(xù)治療會(huì)有一定的誤差性[13]。

CBCT 技術(shù)的引進(jìn)突破了傳統(tǒng)檢查的局限性[14-15],為口腔醫(yī)學(xué)臨床診治提供了可靠的方法,因此逐漸被廣泛應(yīng)用。對矢狀骨面型高角錯(cuò)牙合畸形患者進(jìn)行正畸治療,主要通過矯正裝置來調(diào)整面部骨骼、牙齒及頜面部的神經(jīng)及肌肉之間的協(xié)調(diào)性。在治療前通過CBCT 對髁突位置進(jìn)行造影,可預(yù)防正畸治療中顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的可能性。由于患者的錯(cuò)牙合畸形各不相同,所以正畸治療的具體細(xì)節(jié)要根據(jù)個(gè)人牙齒畸形的程度而定。根據(jù)髁突位置和髁窩關(guān)系設(shè)計(jì)治療方案,指導(dǎo)髁突重建,最終形成健康穩(wěn)定的髁窩關(guān)系,恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)和功能。

本研究發(fā)現(xiàn),不同矢狀骨面型高角錯(cuò)牙合畸形患者顳下頜關(guān)節(jié)的CBCT 影像學(xué)診斷特點(diǎn):（1）顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)與咬合及生長面有關(guān)。骨性Ⅱ類關(guān)節(jié)窩寬度大于骨性Ⅰ類與骨性Ⅲ類患者。淺平關(guān)節(jié)窩和低水平結(jié)節(jié)使下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn),帶動(dòng)髁突和下頜骨的矢狀生長,同時(shí)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者上下頜形成重疊的咬合關(guān)系,不能正常引導(dǎo)下頜骨的生長發(fā)育,導(dǎo)致下頜骨在矢狀方向過度發(fā)育,髁突位置前移。（2）關(guān)節(jié)間隙主要為關(guān)節(jié)盤所占據(jù)。正常人關(guān)節(jié)上間隙最寬,后間隙次之,前間隙最窄,骨性Ⅱ類、骨性Ⅲ類高角患者的關(guān)節(jié)前間隙小于后間隙。（3）髁突的形狀可能受髁突傾斜角和髁突高度的影響。髁突傾斜角為:骨性Ⅱ類＞骨性Ⅰ類＞骨性Ⅲ類,其傾斜角與關(guān)節(jié)窩深度的變化趨勢相同。與骨性Ⅱ類組相比,骨性Ⅰ類組踝關(guān)節(jié)突穩(wěn)定性較好。（4）在矢狀面上,骨性Ⅰ類錯(cuò)牙合患者的髁突66.67%位于中間位置,骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合患者髁突向后移動(dòng),骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者30.00%的髁突向前移動(dòng)。骨性Ⅱ類患者的關(guān)節(jié)上間隙和后間隙大于骨性Ⅰ、Ⅲ類患者；骨性Ⅲ類患者關(guān)節(jié)窩寬度大于骨性Ⅰ、Ⅱ類患者；骨性Ⅲ類患者的關(guān)節(jié)窩深度小于骨性Ⅰ、Ⅱ類患者。骨性Ⅱ類患者顳下頜關(guān)節(jié)窩狹窄、陡峭、深；骨性Ⅲ類患者關(guān)節(jié)窩寬、平、淺；骨性Ⅰ類患者關(guān)節(jié)窩的形態(tài)介于骨性Ⅱ、Ⅲ類之間,關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的形態(tài)與關(guān)節(jié)窩的形態(tài)相對應(yīng),也表現(xiàn)出相應(yīng)的低平或高陡形態(tài)?？沙浞肿C明:（1）不同矢狀骨面型與關(guān)節(jié)窩寬度的相關(guān)性較高,與深度相關(guān)性較低。（2）關(guān)節(jié)前后間隙與矢狀骨面型相關(guān)性較強(qiáng),骨性Ⅱ、Ⅲ類患者的關(guān)節(jié)前后間隙較大；（3）骨性Ⅰ類患者位置偏前、偏后概率相差無幾；骨性Ⅱ、Ⅲ類患者髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置偏前多與偏后。

綜上所述,對于不同矢狀骨面型高角錯(cuò)牙合畸形患者,其顳下頜關(guān)節(jié)的CBCT 可為臨床診斷及治療提供有力依據(jù)。