毛咪咪，石 健*，傅愛燕

（南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像科，南通 226361）

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤（ovarian thecoma，OT）是一種起源于卵巢性索間質(zhì)的特殊間胚葉組織向卵泡膜細(xì)胞分化而形成的腫瘤,發(fā)生率很低,為0.15%～1%[1],多數(shù)為良性,惡性較少[2]。OT 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,術(shù)前診斷困難。影像學(xué)檢查可清楚地顯示腫瘤的大小和形狀,磁共振成像（magnetic resonance image，WRI）具有很好的軟組織分辨率,不僅可以反映腫瘤的范圍、信號特征,還可判斷其組織學(xué)特征,對定性診斷具有指導(dǎo)作用,為手術(shù)方式的選擇提供重要依據(jù)。筆者分析26 例卵巢OT 患者的臨床及WRI 特征,旨在提高對該疾病的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析南通市腫瘤醫(yī)院2013年3 月—2020 年6 月收治的卵巢OT 患者26 例的臨床、影像學(xué)資料,所有患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí),年齡14～87 歲,平均62 歲,其中絕經(jīng)后患者23 例。因下腹脹痛就診10 例,因陰道不規(guī)則出血或經(jīng)量增多就診6 例,體檢發(fā)現(xiàn)9 例,因發(fā)熱就診1 例。血清腫瘤標(biāo)志物檢查:糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）檢查20 例,其中升高16 例,正常4 例。人附睪蛋白4（human epididymal protein 4，HE-4）檢查10例均正常。

1.2 檢查方法 本組患者術(shù)前均接受盆腔部位WRI 檢查,采用Siemens Wagnetom Espree 1.5T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀,腹部相控陣線圈,仰臥位,在采集過程中自由呼吸。掃描序列包括常規(guī)WRI 平掃、增強(qiáng)掃描、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）。掃描參數(shù):重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）/回波時(shí)間（echo time，TE）=4.89/1.66 ms,層厚4.5 mm；矩陣256×256；視野（field of view，F(xiàn)OV）=280 mm。DWI 采用單次激發(fā)自旋回波平面成像（single-shot spin echo planar imaging，SS-SE-EPI）,頻率選擇脂肪抑制技術(shù),擴(kuò)散敏感因子（b 值）取0 和800 s/mm2,X、Y、Z 軸3個(gè)擴(kuò)散方向。TR/TE:4 400 ms/100 ms,層厚7.0 mm。增強(qiáng)采用0.2 mmol/kg Gd-DTPA,使用高壓注射器靜脈注射后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)脂肪抑制T1WI 自旋回波掃描,注射速率2.0 mL/s,注射完畢即刻注射生理鹽水20 mL 沖管。

1.3 圖像分析 由具有17 年和12 年影像診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師與主治醫(yī)師各1 名共同分析圖像,如有爭議則協(xié)商達(dá)成共識。觀察內(nèi)容:病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、包膜、信號、強(qiáng)化方式、表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值測量、有無合并盆腔積液和子宮內(nèi)膜改變。

2 結(jié) 果

2.1 病灶形態(tài)學(xué)及WRI 表現(xiàn) 26 例均為單發(fā)病灶,位于右側(cè)附件區(qū)14 例,左側(cè)附件區(qū)12 例（圖1～2）。病灶境界均清晰,且具有完整包膜。在T1WI 上,實(shí)性8 例呈等信號,囊實(shí)性18 例呈混雜信號；在T2W1 上實(shí)性成分呈稍高信號,囊性成分為更高信號；包膜表現(xiàn)為T1WI 稍高、T2WI 低信號。DWI b值=800 s/mm2時(shí),26 例病灶彌散受限呈稍高信號,測量各病灶實(shí)性部分的ADC,最終測得平均ADC為1.380×10-3mm2/s。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊實(shí)性成分輕度強(qiáng)化,靜脈期和延遲期表現(xiàn)為漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化,但強(qiáng)化程度始終低于子宮肌層；囊性成分無強(qiáng)化；包膜輕度強(qiáng)化。9 例可見卵巢血管增粗并進(jìn)入病灶內(nèi),2 例病灶同側(cè)卵巢可見,兩者的接觸面呈“杯口樣”改變。合并癥:子宮內(nèi)膜增厚7 例,子宮肌瘤10 例,輕-中等量腹水16 例。所有患者均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

圖1 右卵巢OT 伴黏液囊性變WRI 表現(xiàn)

圖2 左卵巢OT 的WRI 表現(xiàn)

2.2 病理表現(xiàn) 術(shù)后組織病理均證實(shí)為卵巢OT。26 例病灶均有較完整的薄膜覆蓋,多為類圓形實(shí)性為主腫塊,10 例病灶較大,其內(nèi)可見壞死、囊變及黏液變性。鏡下所見以梭形為主的瘤細(xì)胞交織成漩渦狀、螺紋狀,腫瘤細(xì)胞束間可見不同程度的玻璃樣變性,瘤體較大時(shí)可出現(xiàn)壞死、囊變及黏液變性。

3 討 論

3.1 OT 的臨床特點(diǎn) 卵巢OT 多見于絕經(jīng)期后婦女,平均發(fā)病年齡為59 歲[3],本組絕經(jīng)后患者的發(fā)生率為88%（23/26）。病灶單側(cè)多見,大小不一,較大時(shí)壓迫周圍結(jié)構(gòu),易出現(xiàn)腹痛、腹脹。CA125 是卵巢腫瘤的診斷標(biāo)志物,敏感性較高,但特異性較差[4]。本組26 例均為單側(cè)卵巢包塊,CA125 升高16 例,但升高程度遠(yuǎn)不及卵巢癌患者。

OT 是卵巢功能性腫瘤,部分伴隨內(nèi)分泌方面的癥狀[5],如月經(jīng)紊亂、子宮內(nèi)膜增生等。本組7 例可見子宮內(nèi)膜增厚改變,6 例伴有月經(jīng)紊亂,這些臨床表現(xiàn)對診斷具有一定的幫助。當(dāng)OT 與胸、腹腔積液同時(shí)存在時(shí),稱為Weigs 綜合征,發(fā)生率較低[6]。其產(chǎn)生機(jī)制可能為:腫瘤分泌或刺激腹膜產(chǎn)生腹腔積液,再通過淋巴管導(dǎo)致胸膜腔積液。OT 相對較大,病變越大越可能導(dǎo)致淋巴結(jié)或靜脈阻塞,增加了局部毛細(xì)血管的通透性,胸、腹腔積液發(fā)生的可能性越大。本組16 例伴有腹盆腔積液,但未見合并胸腔積液,這種定義為不全性或假性Weigs 綜合征[7]。在腫瘤切除后,患者癥狀消失。

3.2 OT 的WRI 表現(xiàn)及相關(guān)病理基礎(chǔ) 卵巢OT 的WRI 特征:（1）位于盆腔。（2）呈類圓形或分葉狀。（3）大小不一,一般較大,本組19 例腫瘤平均直徑＞7 cm。（4）腫塊內(nèi)信號不均勻,實(shí)性部分T1W 低、T2WI 高/低信號,囊變壞死區(qū)呈T1WI 極低、T2WI 極高信號,呈“蜂窩狀”改變。抑脂后局部區(qū)域信號減低,這是因?yàn)镺T 含有一定纖維組織及脂質(zhì)成分的緣故[8]。本組16 例囊實(shí)性腫塊的CA125 升高,是否歸因于囊性壞死的病變較實(shí)性病灶更容易刺激腹膜間皮細(xì)胞分泌所致,還需進(jìn)一步研究。（5）部分腫塊雖呈分葉狀,但邊界大多清晰,與病理上顯示OT 有完整被膜有關(guān)[9]。（6）本病彌散受限呈稍高信號,平均ADC 為1.380×10-3mm2/s。ADC 在評估腫瘤的微血管和細(xì)胞特征方面具有重要價(jià)值,可用于鑒別盆腔腫瘤的良、惡性。OT 實(shí)質(zhì)成分的ADC 為（1.30±0.25）×10-3mm2/s,高于卵巢惡性腫瘤的（0.87±0.28）×10-3mm2/s,這一結(jié)果間接反映了OT 的良性特質(zhì)[10]。經(jīng)受試者工作特征曲線值分析,其臨界值為1.055×10-3mm2/s,本組26 例平均ADC 值均＞1.055×10-3mm2/s?？梢酝茰y,當(dāng)ADC 值＞1.055×10-3mm2/s 時(shí),OT 的概率較大。I.THOWASSIN-NAGGARA 等[11]研究顯示,傳統(tǒng)WRI加功能成像DWI,有效提高了附件腫塊診斷的準(zhǔn)確性,尤其對附件良性腫塊的確診意義更大（P<0.01）。（7）腫瘤實(shí)質(zhì)部分或囊壁輕度漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化,可見稀少纖細(xì)血管影,說明OT 為乏血供腫瘤,與腫瘤含有排列致密的纖維成分及卵泡膜細(xì)胞退變[12],使造影劑進(jìn)入受限,且不能很快在腫塊內(nèi)擴(kuò)散有關(guān)[13]。本組9 例患者病灶內(nèi)見纖細(xì)血管影,病灶周圍見迂曲的卵巢供血?jiǎng)用}呈蒂狀改變,提示腫瘤起源于卵巢,有助于定位診斷。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 闊韌帶子宮肌瘤 主要是平滑肌組織,增強(qiáng)后強(qiáng)化方式與子宮肌層相似。OT 因含有纖維組織,強(qiáng)化程度低于子宮肌層。另闊韌帶子宮肌瘤起源于子宮,子宮動(dòng)脈供血；OT 發(fā)病部位為卵巢,卵巢動(dòng)脈供血,也可通過此特征進(jìn)行鑒別[14]。

3.3.2 卵巢顆粒細(xì)胞瘤 顆粒細(xì)胞瘤的內(nèi)分泌癥狀更常見,發(fā)病年齡更年輕化,腫塊更易囊變壞死及出血,另外須注意腹盆腔種植。

3.3.3 上皮源性卵巢惡性腫瘤 與OT 同樣容易合并腹腔積液,兩者易混淆,但卵巢癌CA125 升高程度較OT 更高,影像上多表現(xiàn)為不規(guī)則的囊實(shí)性腫塊,邊界模糊,實(shí)性成分不均勻增強(qiáng)。

綜上所述,卵巢OT 的WRI 具有一定的特征,常規(guī)影像學(xué)特征結(jié)合功能成像ADC 值有助于提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。