趙 偉，王 勇，錢 明*

（南通大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南通 226001）

高血壓腦出血具有發(fā)病急、病情重且病死率、致殘率較高的特點,其1 年內(nèi)的死亡率高達50%[1],占全部腦卒中的10%～20%[2]。對出血量大、合并腦疝或梗阻性腦積水的患者,手術是重要的治療手段,且效果已獲得廣泛肯定。該類患者常合并基礎疾病、急診手術、長期口服抗凝藥物等多種情況,故圍術期情況復雜,導致術后再出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高,其中顱內(nèi)感染發(fā)生率為0～27%[3-5]。顱內(nèi)壓監(jiān)測主要用于術后,在指導臨床用藥的同時可及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血,但顱內(nèi)壓傳感器的置入也提供了顱內(nèi)外溝通的機會。本研究回顧分析了行顱內(nèi)壓探頭置入術的高血壓腦出血患者的臨床資料,探討導致術后顱內(nèi)感染的可能相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年1 月—2019 年12 月共收治行顱內(nèi)壓探頭置入術的高血壓腦出血患者216例,其中男134 例,女82 例,依據(jù)患者顱內(nèi)感染的情況分為感染組與非感染組。感染診斷標準:（1）出現(xiàn)持續(xù)高熱、腦膜刺激征陽性；（2）腦脊液蛋白定量＞0.45 g/L、有核細胞計數(shù)＞8.0×106/L、糖定量＜2.5 mmol/L；（3）引流管尖端細菌培養(yǎng)陽性。納入標準:（1）存在手術治療指征；（2）行顱內(nèi)壓探頭置入；（3）術前無顱內(nèi)感染。排除標準:（1）患者住院時間<5 d[6]；（2）顱內(nèi)血管畸形或顱內(nèi)動脈瘤所致出血者。

1.2 治療方法 所有患者均在全身麻醉下行開顱血腫清除或腦室外引流手術,術中均留置顱內(nèi)壓探頭用于術后監(jiān)測顱內(nèi)壓力,同時根據(jù)術中顱內(nèi)壓情況決定是否保留骨瓣,術后均常規(guī)行CT 檢查并定期予切口換藥。術后患者出現(xiàn)發(fā)熱則常規(guī)行腦脊液檢查,一旦確診顱內(nèi)感染則在使用萬古霉素抗感染治療的同時根據(jù)腦室通暢情況行反復腰穿或腰大池引流,必要時予萬古霉素鞘內(nèi)注射,定期復查腦脊液。根據(jù)患者腦脊液檢查及體溫情況停用抗生素及拔除引流管。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示,單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析采用Logistic 回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后復發(fā)相關因素分析結果 本組患者共確診顱內(nèi)感染42 例（19.44%）。感染組患者探頭置入腦室內(nèi)、探頭留置≥7 d、置入腦室型顱內(nèi)壓探頭、術前血糖≥11.1 mmol/L 及術前腦室積血的比例均明顯高于非感染組（均P<0.05）；兩組患者的年齡、性別、探頭置入方式、手術時間、手術方式、術前國際標準化比值（international normalized ratio，INR）及合并肺部感染差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 高血壓腦出血行顱內(nèi)壓探頭置入術后顱內(nèi)感染單因素分析（n，%）

2.2 多因素Logistic 回歸分析結果 將單因素分析中所有具有統(tǒng)計學差異的危險因素納入多因素Logistic 回歸中發(fā)現(xiàn),術前顱內(nèi)壓探頭留置時間≥7 d、開顱手術與術前血糖≥11.1 mmol/L 是高血壓腦出血行顱內(nèi)壓探頭置入術后的獨立危險因素（表2）。

表2 高血壓腦出血行顱內(nèi)壓探頭置入術后顱內(nèi)感染多因素Logistic 回歸分析

3 討 論

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測多應用于重型顱腦傷患者、高血壓腦出血患者及某些擇期手術患者,監(jiān)測過程中所提供的顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)可間接反映顱內(nèi)情況變化,通過及時處理可以降低患者死亡率[7]并改善預后,同時腦室型顱內(nèi)壓探頭也存在部分引流作用。然而高血壓腦出血多發(fā)生于長期血壓控制欠佳的中老年患者,此類患者常合并有口服抗凝藥物、肝腎功能不全、長期不規(guī)范使用抗生素等情況,部分患者術后長時間昏迷引起墜積性肺炎、營養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂等情況導致患者免疫功能下降,所以術后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的概率也會增加。

高血壓腦出血的外科治療手段主要包括開顱血腫清除、腦室外引流、軟通道等,本研究中所有入組患者的顱內(nèi)感染發(fā)生率為19.44%,與文獻[3]報道的結果相似,將可能導致患者術后顱內(nèi)感染的因素[8-9]分為:（1）患者因素:性別、年齡、腦室積血情況、合并肺部感染；（2）手術因素:探頭留置時間、探頭類型、探頭位置、手術時間、探頭置入方式；（3）檢驗學相關因素:術前血糖及術前INR。

高血壓腦出血術后監(jiān)測顱內(nèi)壓變化是術后指導治療的重要手段,顱內(nèi)壓探頭留置時間與顱內(nèi)感染存在相關性[3，10-12],且多發(fā)生于術后5～11 d[6],使用抗菌引流管能減少顱內(nèi)感染概率[10]。本研究經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)術后顱內(nèi)壓探頭留置≥7 d 是患者顱內(nèi)感染的獨立危險因素,考慮探頭本身提供了一個將外界環(huán)境中的細菌與顱內(nèi)無菌環(huán)境溝通的通道,且留置時間過長會增加引流管種植或換藥等操作中污染機會導致顱內(nèi)感染的發(fā)生,當然也不排除由于顱內(nèi)感染需引流而導致腦室型顱內(nèi)壓探頭留置時間過長的可能[13]。

本研究中感染組患者血糖＞11.1 mmol/L 的比率明顯高于非感染組（54.8% vs 15.5%）,高血糖主要是由于患者處于應激狀態(tài)導致,血糖水平增高不但反映了機體的損害程度,同時降低了機體的免疫能力[14],增加了患者術后出現(xiàn)感染的風險。

開顱手術不僅可以提供更好的手術視野,同時術前腦疝患者也可通過去骨瓣降低顱內(nèi)壓。但與軟通道或腦室外引流手術相比,開顱手術因致腦組織暴露于外界環(huán)境中的范圍較大,增加了細菌污染腦組織的概率,同時開顱手術需腦皮質造瘺從而引起血腦屏障損傷,使長時間暴露的腦組織術后出現(xiàn)感染的概率也明顯升高。

綜上所述,術前血糖、術后顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭留置時間以及開顱手術是高血壓腦出血術后并發(fā)顱內(nèi)感染的獨立危險因素。所以在病情允許的情況下盡早減少顱內(nèi)壓探頭留置時間、嚴格的無菌操作以及加強血糖管理是減少顱內(nèi)感染的重要手段。