徐鳳銀，劉 波

（1 青海省西寧市第三人民醫(yī)院感染管理科，西寧 810005；2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理處；3 南京醫(yī)科大學(xué)附屬克州人民醫(yī)院公衛(wèi)與院感管理部）

尿路感染是臨床最常見的感染性疾病之一,全世界每年近1.5 億人受影響[1]。同時(shí)也是常見的醫(yī)院獲得性感染性疾病,近期研究[2-3]顯示,醫(yī)院獲得性尿路感染占11.29%,僅次于下呼吸道感染,處于全部醫(yī)院感染的第二位；男女發(fā)病率約1∶8,女性是尿路感染的高發(fā)人群,約60%的女性一生中有1 次或多次泌尿系感染。據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道,5%～10%的尿路感染呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈,1 年內(nèi)多次發(fā)病,可引起菌血癥、敗血癥乃至發(fā)展為腎功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥。因此,針對(duì)尿路感染進(jìn)行有效的診療至關(guān)重要。既往研究[5]證實(shí),隨著年齡的增長(zhǎng),尿路感染發(fā)生率不斷升高,占全部老年住院患者的15.5%,且6.2%的死亡是由尿路感染導(dǎo)致的。老年患者易發(fā)尿路感染與多種因素相關(guān),如尿失禁和尿潴留高發(fā)、長(zhǎng)期住院、免疫力低下等。研究[6-7]表明,尿路感染以革蘭陰性菌感染為主,尤其是大腸埃希菌的檢出率非常高。近年來(lái)由于大量廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,細(xì)菌耐藥性不斷增加,給尿路感染的治療帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。既往國(guó)內(nèi)有關(guān)尿路感染的研究多關(guān)注尿路感染病原菌的分布和耐藥性變遷,而對(duì)不同患者群體可能的差異性關(guān)注較少?，F(xiàn)對(duì)老年和非老年患者醫(yī)院獲得性尿路感染特點(diǎn)的差異性展開研究,以期為國(guó)內(nèi)同仁提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017 年1 月—2018 年12 月住院患者中發(fā)生醫(yī)院獲得性尿路感染者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《美國(guó)CDC/NHSN 醫(yī)療保健相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)定義和急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的分型標(biāo)準(zhǔn)（2009 年）》[8]中有癥狀泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）發(fā)熱（＞38 ℃）,尿急、尿頻、排尿困難或恥骨壓痛,以及正規(guī)清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥104cfu/mL；（2）清潔離心中段尿鏡檢白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10 個(gè)/高倍視野；（3）有明顯的尿路感染刺激癥狀；（4）經(jīng)導(dǎo)尿管或膀胱穿刺尿培養(yǎng),至少2 次培養(yǎng)出相同細(xì)菌,且菌落數(shù)≥102cfu/mL；（5）菌培養(yǎng)在103～105cfu/mL 者應(yīng)復(fù)查,若復(fù)檢結(jié)果相同,應(yīng)結(jié)合臨床癥狀體征做出診斷[9]。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）社區(qū)獲得性尿路感染者；（2）合并其他部位感染者；（3）復(fù)雜性尿路感染和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染者。

1.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853,均購(gòu)于國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 檢測(cè)方法 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第四版）[10]進(jìn)行操作,應(yīng)用細(xì)菌鑒定儀（Phoenix100）進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌鑒定。藥物敏感性試驗(yàn)采用最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，WIC）（法國(guó)梅里埃公司儀器）,按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）測(cè)定依據(jù)雙抗體夾心法（羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)）,正常值＜0.05 ng/mL。尿常規(guī)白細(xì)胞和細(xì)菌數(shù)檢測(cè)為尿樣分析儀（AUTION WAX AX-4030）和全自動(dòng)尿有形成分分析儀（UF-1000i）。所用試劑均為儀器配套試劑。

1.4 研究方法 將納入的研究對(duì)象分為老年組（≥60 歲）和非老年組（＜60 歲）,對(duì)比分析兩組患者尿液培養(yǎng)病原菌的分布及構(gòu)成,大腸埃希菌感染患者尿常規(guī)指標(biāo)、PCT、大腸埃希菌定量分布、大腸埃希菌耐藥性及抗菌藥物的使用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL 2010 導(dǎo)入數(shù)據(jù),SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比描述,兩組或多組資料間率的比較采用χ2或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述,兩組間資料的比較采用Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基本資料比較 共納入院內(nèi)獲得性尿路感染患者125 例,老年組73 例,其中男27 例（36.99%）,女46 例（63.01%）,年齡60～91 歲,平均（72.3±8.8）歲,感染科室分布依次為:泌尿外科14 例（19.18%）、老年腎科8 例（10.96%）、老年神經(jīng)內(nèi)科/血液科各7 例（9.59%）、風(fēng)濕科5 例（6.85%）、老年消化科/放療科各4 例（5.48%）、老年心血管科/介入放射科/腫瘤科各3 例（4.11%）、老年神經(jīng)血液科/老年內(nèi)分泌科各2 例（2.74%）、其他11 例（15.07%）；非老年組52 例,其中男11 例（21.15%）,女41 例（78.85%）,年齡26～59 歲,平均（44.8±11.7）歲,感染科室分布依次為:泌尿外科12 例（23.08%）、風(fēng)濕科11 例（21.53%）、腎內(nèi)科/神經(jīng)內(nèi)科各5 例（9.62%）,放療科/腫瘤科/血液科各3 例（5.77%）、內(nèi)分泌科2 例（3.85%）、老年神經(jīng)血液科/感染病科/消化科/婦科各1 例（1.92%）,其他4 例（7.69%）。

2.2 兩組患者的病原菌分布及構(gòu)成比較 兩組患者共檢出病原菌138 株,均以革蘭陰性菌為主。老年組患者病原菌居前三位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌/屎腸球菌；非老年組患者居前三位的是大腸埃希菌、糞腸球菌和屎腸球菌；兩組患者尿培養(yǎng)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌構(gòu)成分布,經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗(yàn)分析,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.701、0.150、1.000）,見表1。

表1 兩組患者尿液培養(yǎng)病原菌構(gòu)成比較

2.3 兩組大腸埃希菌感染患者尿液及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)分析 尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果顯示,老年組患者尿白細(xì)胞、尿細(xì)菌數(shù)、血清PCT 中位數(shù)均高于非老年組,但經(jīng)Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗(yàn)分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。對(duì)兩組患者大腸埃希菌尿培養(yǎng)的定量分布進(jìn)行Fisher 確切概率法檢驗(yàn),結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表2。

表2 兩組大腸埃希菌感染患者尿液及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較（中位數(shù)，四分位數(shù)，n，%）

2.4 兩組患者大腸埃希菌藥敏結(jié)果對(duì)比分析 老年患者組對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星、頭孢唑林、哌拉西林、復(fù)方磺胺甲惡唑等耐藥率均＞60%,而對(duì)亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、呋喃妥因和阿米卡星等敏感性均＞90%。非老年組患者對(duì)氨芐西林、哌拉西林、環(huán)丙沙星、頭孢呋辛和頭孢曲松等耐藥率均＞60%,而對(duì)亞胺培南、美羅培南、呋喃妥因、阿米卡星和頭孢西丁等敏感性均＞90%。兩組患者各抗菌藥物的耐藥率比較,氨芐西林、環(huán)丙沙星耐藥率老年組明顯高于非老年組,其余未見明顯差異,見表3。

表3 兩組患者大腸埃希菌耐藥率比較%

2.5 兩組大腸埃希菌感染患者抗菌藥物使用情況分析 兩組抗菌藥物使用時(shí)間、使用比例、聯(lián)用比例之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）?？垢腥局委熕幬锏倪x擇,相對(duì)敏感藥物選用較多的為碳青霉烯類和頭孢西丁,相對(duì)耐藥藥物選用較多的均為喹諾酮類藥物,兩組抗菌藥物選用間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表4。

表4 兩組大腸埃希菌感染患者抗菌藥物使用比較分析（n，%）

3 討 論

各年齡層均可發(fā)生尿路感染,在醫(yī)院感染中占有重要地位,感染如治療不及時(shí)易延誤病情,轉(zhuǎn)為慢性,甚至引起腎功能衰竭、敗血癥或死亡。研究[11]顯示,7.1%的血流感染繼發(fā)于尿路感染,尿路感染既影響患者的預(yù)后,也增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年患者由于基礎(chǔ)疾病眾多,以及自身生理機(jī)能衰退,尿路感染更易導(dǎo)致不良后果；并且由于抗菌藥物接觸機(jī)會(huì)多,發(fā)生多重耐藥菌尿路感染的概率大大增加[12]。本研究結(jié)果顯示,醫(yī)院獲得性尿路感染以老年組患者居多（58.4%）,老年組患者多集中在老年科室,且科室較分散,而非老年組患者前三位科室占比50%以上,相對(duì)較為集中。患者中女性居多（69.6%）,這與女性尿道解剖位置、局部刺激和年齡增長(zhǎng)時(shí)激素水平下降、尿道黏膜退行性變化等有關(guān)。

本研究對(duì)老年組和非老年組患者尿路感染特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比,兩組尿路感染病原菌均以革蘭陰性菌為主,分別占78.04%和67.86%,其次為革蘭陽(yáng)性菌和真菌,雖與國(guó)內(nèi)大型研究[6，13]具有趨勢(shì)相似性,但比例略高,分析原因可能是本研究為醫(yī)院獲得性病原體,而其他研究包含門診患者。革蘭陰性菌中,兩組患者均以大腸埃希菌為主（50.00% vs 44.64%）,而這一比例在社區(qū)獲得性尿路感染甚至高達(dá)80%以上[1],老年組大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌比例略高于非老年組；而革蘭陽(yáng)性菌,非老年組糞腸球菌、屎腸球菌比例略高于老年組。但針對(duì)菌群菌落的總體構(gòu)成分布分析,并未發(fā)現(xiàn)兩組存在明顯差異,一定程度上說(shuō)明老年組和非老年組醫(yī)院獲得性尿路感染病原菌分布具有相似性。尿培養(yǎng)陽(yáng)性為尿路感染診斷金標(biāo)準(zhǔn),但培養(yǎng)時(shí)間至少2～3 d,易貽誤臨床治療時(shí)機(jī),從而影響治療效果；而尿白細(xì)胞、尿細(xì)菌等定量檢測(cè),快速并具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值,在臨床獲得廣泛使用[14]。血清PCT為含有116 個(gè)氨基酸的多肽,是無(wú)激活活性的降鈣素前肽物質(zhì),在體內(nèi)外穩(wěn)定性均很好,近年研究[15]證實(shí)其是目前廣泛認(rèn)可的感染性炎性標(biāo)志物,國(guó)內(nèi)也有研究[16]證實(shí)PCT 水平可較好地反映老年尿路感染患者的病情。本研究結(jié)果顯示,雖然老年組大腸埃希菌尿路感染患者尿白細(xì)胞、尿細(xì)菌數(shù)、血清PCT 等均高于非老年組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)兩組患者大腸埃希菌定量分布也未見明顯差異,說(shuō)明還無(wú)法通過(guò)該類檢測(cè)指標(biāo)區(qū)分老年和非老年患者大腸埃希菌尿路感染的病情。

針對(duì)大腸埃希菌藥敏結(jié)果顯示,兩組患者均對(duì)青霉素類如氨芐西林、哌拉西林,頭孢菌素類如頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松,喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星,以及復(fù)方磺胺甲惡唑等耐藥率接近或超過(guò)60%,與國(guó)內(nèi)研究[13]數(shù)據(jù)類似,但高于國(guó)外報(bào)道[17-18],對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率15%～42%,對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率僅為10.5%。兩組患者對(duì)頭孢西丁、碳青霉烯類、呋喃妥因等均具有90%以上的敏感性。對(duì)兩組患者耐藥率比較發(fā)現(xiàn),老年組氨芐西林、環(huán)丙沙星耐藥率明顯高于非老年組,其余藥物耐藥率未見明顯差異,與G.V.SANCHEZ 等[19]研究具有相似性,＞65 歲老年女性和0～17 歲女孩對(duì)頭孢曲松耐藥率相近（16.6% vs 15.7%）,而兩組人群對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率有較大差異（25% vs 14.6%）,這可能與老年患者長(zhǎng)期多次暴露于喹諾酮類等抗菌藥物相關(guān)。對(duì)患者抗感染治療分析發(fā)現(xiàn),兩組患者抗菌藥物使用時(shí)間相近；抗菌藥物選用層面,無(wú)論是敏感的碳青霉烯類、頭孢西丁,還是耐藥率較高的喹諾酮類,兩組患者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？咕幬锸褂脮r(shí)間相近,可能與兩組患者病原體分布、抗菌藥物選用類似有相關(guān)性。而國(guó)外研究[12]建議,老年患者對(duì)抗菌藥物不良反應(yīng)更為敏感,抗感染治療療程應(yīng)盡量縮短,且長(zhǎng)療程易增加艱難梭菌感染的概率,故臨床醫(yī)師除考慮病原菌及藥物作用外,還應(yīng)充分考慮人群差異。針對(duì)喹諾酮類藥物選擇,國(guó)外如美國(guó)的現(xiàn)狀也不容樂(lè)觀[20],其是門診尿路感染最常見的處方藥,占比高達(dá)49%,而美國(guó)FDA 基于喹諾酮類不良反應(yīng)尤其對(duì)老年患者,已將其移入二線治療藥物。本研究發(fā)現(xiàn),尿液大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類高耐藥率,但依然有醫(yī)師選用此類藥物,使其風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于受益。

老年患者作為醫(yī)院獲得性尿路感染易感人群,由于其生理機(jī)能特殊性,抗感染治療也應(yīng)考慮相應(yīng)特殊性。本研究通過(guò)對(duì)老年組和非老年組尿路感染特點(diǎn)的分析,證實(shí)兩組人群尿液病原菌分布類似,大腸埃希菌耐藥率存在一定差異,而抗感染治療存在不合理之處,應(yīng)引起重視。本研究由于入組嚴(yán)格,導(dǎo)致納入病例數(shù)相對(duì)較少,研究結(jié)論還需未來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)。