鄔冬芳 張紅霞 于騰飛 何 文

乳腺囊實性復(fù)合腫塊是指含有實性及囊性等復(fù)雜成分的乳腺結(jié)節(jié), 乳腺囊實性復(fù)合腫塊包括含有實性成分為主的病變、囊性成分為主的病變及內(nèi)有可疑惡性征象的囊性為主的病變[1］。文獻[2］報道常規(guī)超聲篩查乳腺囊實性復(fù)合腫塊可疑惡性病變的陽性預(yù)測值低, 但其惡性發(fā)生率為23%～31%, 實性部分需行活檢進一步評估, 也可以考慮手術(shù)切除, 避免細針抽吸囊性成分, 以確保在活檢時識別固體成分[3］。本研究旨在探討超聲造影在乳腺囊實性復(fù)合腫塊良惡性鑒別診斷及指導活檢決策中的價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2020年1月至2021年6月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院收治的乳腺囊實性復(fù)合腫塊患者74例, 均為女性, 年齡25～70歲, 平均（38.21±10.80）歲；單發(fā)63例, 多發(fā)11例。其中60例經(jīng)病理確診, 良性45例, 惡性15例；其余14例超聲造影后內(nèi)部實性成分無增強, 囊壁增強無增厚考慮為良性結(jié)節(jié), 患者至少隨訪1年腫塊無變化。74例患者臨床表現(xiàn)為乳頭溢液31例, 觸及無痛性乳房腫塊22例, 常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊19例, 常規(guī)術(shù)后復(fù)查2例。納入標準：①常規(guī)超聲檢查非單純囊腫且含有囊性成分的腫塊；②BI-RADS 4類及以上。排除標準：①對超聲造影劑過敏者；②超聲造影前行放、化療治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準, 所有患者均簽訂知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：使用佳能Aplio i900彩色多普勒超聲診斷儀, i18LX5線陣探頭, 頻率6～12 MHz；配備超聲造影軟件, 機械指數(shù)0.10～0.12。造影劑使用聲諾維（意大利博萊科公司）?；颊呷⊙雠P位, 雙臂外展, 充分暴露乳房, 常規(guī)超聲觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界、回聲及實性部分有無血流信號；然后切換至超聲造影模式, 經(jīng)患者肘前靜脈團注造影劑5 ml, 尾隨10 ml生理鹽水沖管。超聲造影靶目標選擇常規(guī)超聲確定的目標病變（多發(fā)病例選取實性部分最大, BI-RADS分類最高, 可疑惡性程度最大的腫塊）, 選擇腫塊最大切面, 應(yīng)用超聲造影模式實時成像分屏獲取常規(guī)超聲及超聲造影圖像, 對病灶峰值增強階段（10～60 s）圖像進行分析。觀察以下內(nèi)容：①腫塊囊壁增強厚度有無增厚；②腫塊內(nèi)部有無分隔狀增強；③腫塊內(nèi)實性成分有無增強；④腫塊內(nèi)實性成分增強范圍是否增大；⑤腫塊實性部分有無突破基底部。以上操作均由同一具有10年以上超聲造影檢查經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

2.穿刺活檢：超聲造影檢查顯示以下特征者行穿刺活檢, 具體特征為：①乳腺囊實性復(fù)合腫塊實性成分內(nèi)造影劑增強；②乳腺囊實性復(fù)合腫塊囊壁增強范圍明顯增大；③乳腺囊實性復(fù)合腫塊實性部分突破基底部。

3.乳腺囊實性復(fù)合腫塊分型標準[4］：①Ⅰ型, 乳腺厚壁囊性腫塊, 壁厚＞0.5 mm；②Ⅱ型, 乳腺囊性腫塊囊內(nèi)分隔厚度＞0.5 mm；③Ⅲ型, 乳腺腫塊內(nèi)有實性成分且囊性成分＞50%；④Ⅳ型, 乳腺腫塊內(nèi)實性成分＞50%且伴周邊或中央囊性成分。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件, 計數(shù)資料以例表示, 組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、乳腺囊實性復(fù)合腫塊病理結(jié)果及分型情況

60例乳腺囊實性復(fù)合腫塊病理結(jié)果及分型情況見表1。

表1 60例乳腺囊實性復(fù)合腫塊病理結(jié)果及分型情況 例

二、良惡性乳腺囊實性復(fù)合腫塊超聲造影特征比較

超聲造影顯示良惡性乳腺囊實性復(fù)合腫塊實性部分有無增強、增強范圍有無增大及實性部分有無突破基底部比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 良惡性乳腺囊實性復(fù)合腫塊超聲造影增強特征比較 例

良性腫塊中, 導管內(nèi)乳頭狀瘤占比最高（21/45, 46.7%）, 其超聲造影特征表現(xiàn)為腫塊內(nèi)實性部分增強明顯, 其中16例（16/21, 76.2%）表現(xiàn)為實性部分增強范圍未增大的高增強特征（圖1）；2例Ⅰ型腫塊超聲造影后囊壁增強厚度無增厚。惡性腫塊中, 導管原位癌占比最高（6/15, 35.6%）, 5例表現(xiàn)為腫塊呈高增強, 且增強范圍突破基底部（圖2）, 另1例腫塊呈高增強, 增強范圍變小但突破基底部（圖3）。

圖1 導管內(nèi)乳頭狀瘤患者（女, 36歲）常規(guī)超聲和超聲造影圖

圖2 導管原位癌患者（女, 49歲）常規(guī)超聲和超聲造影圖

圖3 導管內(nèi)乳頭狀癌伴不典型增生患者（女, 53歲）常規(guī)超聲和超聲造影圖

三、超聲造影指導乳腺囊實性復(fù)合腫塊活檢決策的變化

74例患者中, 19例常規(guī)超聲檢查示腫塊內(nèi)見實性成分, 但超聲造影檢查示腫塊內(nèi)部無增強, 囊壁增強厚度無增厚（圖4）, 建議患者暫不行穿刺活檢, 隨訪觀察。其中5例患者強烈要求手術(shù), 病理結(jié)果均為良性；余14例患者動態(tài)隨訪至少1年, 乳腺腫塊無變化。超聲造影指導乳腺囊實性復(fù)合腫塊活檢決策改變25.7%（19/74）。

圖4 囊狀周圍導管上皮增生患者（女, 46歲）常規(guī)超聲和超聲造影圖

討 論

目前, 超聲已廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的篩查及診斷, 但常規(guī)超聲探測乳腺囊實性復(fù)合腫塊實性部分血供受限。超聲造影劑是一種直徑小于紅細胞的血池造影劑, 可準確探測腫瘤內(nèi)的微血供。超聲造影在肝臟、乳腺等良惡性疾病鑒別診斷中已發(fā)揮重要作用[5-7］。研究[8］表明超聲造影對乳腺囊實性復(fù)合腫塊良惡性的鑒別具有重要意義, 本研究通過分析良惡性乳腺囊實性復(fù)合腫塊的超聲造影特征, 旨在探討超聲造影在乳腺囊實性復(fù)合腫塊良惡性鑒別診斷及指導活檢決策中的價值。

本研究結(jié)果顯示良惡性乳腺囊實性復(fù)合腫塊實性部分有無增強、增強范圍有無增大及實性部分有無突破基底部比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；惡性腫塊實性部分超聲造影后均可見增強, 53.3%（8/15）增強范圍增大, 與朱琳等[8］研究結(jié)果一致。分析原因可能為癌細胞分泌多種血管活性因子, 位于病灶邊緣的癌細胞生長旺盛、活性強, 導致腫瘤周邊大量新生血管形成；另外, 腫瘤表面缺乏包膜導致癌細胞早期開始向周圍組織浸潤, 使腫瘤邊緣血管密度較高[9］。另外, 乳腺惡性腫瘤會分泌黏蛋白或液體或發(fā)生壞死, 部分惡性乳腺腫塊超聲圖像表現(xiàn)為囊實性腫塊, 研究[10］表明Ⅳ型腫塊惡變率明顯高于其他3型, 本研究6例導管原位癌中5例均為Ⅳ型, 與上述文獻報道一致。

文獻[3］報道, 乳腺囊實性復(fù)合腫塊潛在惡性率為23%～31%, 需行活檢進一步評估。常規(guī)超聲診斷乳腺囊實性復(fù)合腫塊潛在惡性相對較低, 為減少穿刺帶來的風險, 減輕患者經(jīng)濟負擔, 本研究就超聲造影指導乳腺囊實性復(fù)合腫塊穿刺活檢決策變化的情況進行分析, 結(jié)果顯示超聲造影后25.7%（19/74）的乳腺囊實性復(fù)合腫塊可無需穿刺活檢, 建議患者隨訪。分析改變決策的原因為超聲造影后內(nèi)部實性部分呈無增強, 考慮為擴張的乳腺導管內(nèi)伴脫落上皮細胞等沉積物堆積形成, 實性部分并非真正腫瘤結(jié)構(gòu)。乳腺腫塊內(nèi)部多發(fā)沉積物呈小顆粒狀結(jié)構(gòu)存在, 當超聲波遇到聲特性阻抗不同的界面如乳腺結(jié)節(jié)內(nèi)部不同的微小顆粒時, 可發(fā)生散射、反射、透射和衍射等現(xiàn)象構(gòu)成超聲成像基礎(chǔ)；而超聲成像基礎(chǔ)并非取決于組織的性質(zhì)。所以散射、反射等聲波通過超聲傳感器產(chǎn)生高回聲圖像[11-12］, 高回聲不代表相同的組織結(jié)構(gòu), 而超聲造影可準確觀察實性結(jié)構(gòu)微血流, 為鑒別實性部分是否為真正的腫瘤提供基礎(chǔ)。另外, 本研究中2例病理結(jié)果為乳腺炎的乳腺囊實性腫塊, 常規(guī)超聲表現(xiàn)為內(nèi)部偏高回聲的實性部分, 而超聲造影呈無增強, 考慮為擴張導管內(nèi)炎性病灶, 炎性病灶內(nèi)含黏蛋白, 大量黏蛋白等炎性物質(zhì)逐漸堆積導致導管堵塞擴張[13-14］, 表現(xiàn)為乳腺囊實性復(fù)合腫塊。與Athanasiou等[4］研究認為當乳腺導管充分擴張時, 腫塊在超聲上表現(xiàn)為復(fù)雜的實性和囊性病變相一致。因此, 本研究結(jié)果提示當超聲造影顯示乳腺囊實性復(fù)合腫塊實性部分無增強, 僅為囊壁增強時考慮為內(nèi)部黏蛋白等沉積物質(zhì)堵塞乳腺導管導致擴張, 建議患者隨訪觀察, 以減少穿刺帶來的風險。

本研究的局限性：①樣本量較少；②乳腺穿刺活檢的決策改變理論上應(yīng)包括由“穿刺”變成“不穿刺”或由“不穿刺”變成“穿刺”, 本研究為回顧性研究, 僅包括了超聲造影后由“穿刺”變成“不穿刺”的患者。今后需進一步擴大樣本量, 進行前瞻性研究, 納入由“不穿刺”變成“穿刺”的患者。另外, 彈性成像對乳腺囊實性復(fù)合腫塊良惡性的鑒別診斷價值也應(yīng)進一步分析。

綜上所述, 超聲造影在乳腺囊實性復(fù)合腫塊良惡性鑒別診斷及指導活檢決策中具有重要價值。