張 維 肖 芳 唐 敏 曹新麗 王曉磊 王開(kāi)振

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）屬于自身免疫結(jié)締組織疾病, 可累及全身多處器官[1］, SLE的臨床表現(xiàn)復(fù)雜, 常引發(fā)凝血功能障礙, 導(dǎo)致血栓形成, 部分患者可能存在出血癥狀[2］。SLE引起的肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension, PAH）是導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡的主要原因, 但大多患者未能及時(shí)發(fā)現(xiàn), 確診時(shí)已多為重度PAH[3-4］。肺動(dòng)脈與右室相連, 因此PAH進(jìn)展嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)右心功能衰竭, 故有效評(píng)估PAH患者右心功能是預(yù)防其發(fā)生不良事件的關(guān)鍵[5］。以往臨床多采用超聲心動(dòng)圖作為評(píng)估右心功能的主要手段, 具有便捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)[6］, 但右心結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 心腔呈不規(guī)則形, 流入道和流出道不在同一平面, 超聲心動(dòng)圖檢查仍有一定局限。四維右室容積定量分析（four-dimensional right ventricular volume quantitative analysis, 4D-RVvolume）技術(shù)能夠在三維空間追蹤患者右室心內(nèi)膜, 全面評(píng)估右心功能和形態(tài)[7］, 準(zhǔn)確性更佳。目前, 4D-RV-volume技術(shù)在SLE合并PAH患者中的應(yīng)用及評(píng)估其右心功能的研究較少, 本研究回顧分析198例SLE合并PAH患者的超聲心動(dòng)圖檢查資料, 旨在探討4D-RV-volume技術(shù)評(píng)估SLE合并PAH患者右心功能的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年6月至2021年6月我院收治的198例SLE患者, 其中合并PAH者102例（A組）、未合并PAH者96例（B組）, A組中男9例, 女93例, 年齡19～53歲, 平均（34.50±10.39）歲, 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～25 kg/m2, 平均（24.25±0.56）kg/m2；B組中男8例, 女88例, 年齡20～55歲, 平均（34.71±11.02）歲, BMI 21～25 kg/m2, 平均（24.19±0.60）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①SLE診斷參考2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟、美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)頒布的標(biāo)準(zhǔn)[8］, PAH診斷參考《中國(guó)成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)肺動(dòng)脈高壓診治共識(shí)》[9］；②近3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)感染且未接受相關(guān)治療；③臨床資料完整, 能配合完成相關(guān)檢查。排除合并其他免疫性疾病、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、肝臟疾病、肺部疾病及惡性腫瘤患者。另選同期我院健康體檢者100例為對(duì)照組, 其中男10例, 女90例, 年齡18～54歲, 平均（34.72±10.44）歲, BMI 22～26 kg/m2, 平均（24.38±0.72）kg/m2。各組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.4D-RV-volume檢查：使用GE Vivid E 95彩色多普勒超聲診斷儀, 4V矩陣探頭, 頻率2～4 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位, 同步連接心電圖, 調(diào)節(jié)為4D模式, 于心尖四腔切面顯示右室前壁、流出道及流入道, 囑患者屏住呼吸, 調(diào)整探頭與角度, 采集4個(gè)心動(dòng)周期圖像, 使用4D-RV-volume功能進(jìn)行分析。應(yīng)用EchoPac軟件處理圖像, 通過(guò)半自動(dòng)邊界檢測(cè)算法描記右室舒張及收縮末期內(nèi)膜, 手動(dòng)追蹤校正進(jìn)行輔助, 結(jié)合二維模式獲得右心功能指標(biāo), 包括：右室舒張末期面積（right ventricular end-diastolic area, RVEDA）、右室心肌功能指 數(shù)（right ventricular myocardial performance index, RVMPI）、右 室 面 積 變 化 分 數(shù)（right ventricular fractional area change, RVFAC）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE）、肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure, PASP）、三尖瓣口舒張?jiān)缙谂c晚期峰值流速的比值（ratio of early and late diastolic peak velocity of tricuspid valve orifice, E/A）、三尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯盗魉倥c三尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度的比值（ratio of the tricuspid valve early diastolic peak velocity and the tricuspid annular early diastolic tissue velocity, E/e’）。

2.SL活動(dòng)度評(píng)分（SLEDAI）：依據(jù)患者血液檢查和臨床癥狀對(duì)其SLE活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)[10］, 0～4分代表病情未出現(xiàn)活動(dòng)；5～9分代表輕度活動(dòng)；10～14分代表中度活動(dòng)；≥15分代表重度活動(dòng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)量資料以±s表示, 多組比較采用單因素方差分析, 兩組比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組右心功能指標(biāo)比較

各組RVEDA、RVMPI、PASP、TAPSE、RVFAC、E/A、E/e’比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；A組RVEDA、RVMPI、PASP、E/e’均高于B組和對(duì)照組, TAPSE、RVFAC、E/A均 低 于B組 和 對(duì) 照 組, B組RVMPI、PASP、E/e’均高于對(duì)照組, TAPSE、RVFAC、E/A均低于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1和圖1, 2。

表1 各組右心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 各組右心功能指標(biāo)比較（±s）

與對(duì)照組比較, *P＜0.05；與B組比較, #P＜0.05。RVEDA：右室舒張末期面積；RVMPI：右室心肌功能指數(shù)；PASP：肺動(dòng)脈收縮壓；TAPSE：三尖瓣環(huán)收縮期位移；RVFAC：右室面積變化分?jǐn)?shù)；E/A：三尖瓣口舒張?jiān)缙谂c晚期峰值流速的比值；E/e’：三尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯盗魉倥c三尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度的比值。1 mm Hg=0.133 kPa

組別A組B組對(duì)照組F值P值RVEDA（cm2）22.85±3.65*#17.90±2.33 17.45±2.95 98.036＜0.001 RVMPI 0.51±0.07*#0.41±0.06*0.35±0.05 179.656＜0.001 PASP（mm Hg）61.28±9.10*#24.20±2.98*18.47±2.36 1646.972＜0.001 TAPSE（mm）14.87±3.20*#20.40±3.36*25.59±3.56 254.770＜0.001 RVFAC（%）27.20±4.37*#37.10±5.65*42.39±6.20 202.225＜0.001 E/A 0.63±0.20*#1.25±0.32*1.58±0.26 339.043＜0.001 E/e’6.65±0.25*#4.83±0.91*3.24±0.46 819.154＜0.001

圖1 A組4D-RV-volume圖

圖2 B組4D-RV-volume圖

二、各組SLEDAI評(píng)分比較

A組、B組、對(duì)照組SLEDAI評(píng)分分別為（18.80±3.59）分、（11.33±2.45）分、（2.36±0.29）分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組SLEDAI評(píng)分高于B組和對(duì)照組, B組SLEDAI評(píng)分高于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

三、相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示, SLEDAI評(píng) 分 與RVEDA、RVMPI、PASP、E/e’均 呈 正 相 關(guān)（r=0.470、0.593、0.580、0.620, 均P＜0.001）, 與RVFAC、TAPSE、E/A均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.728、-0.658、-0.411, 均P＜0.001）。

討 論

SLE好發(fā)于年輕女性, 常引起肺部病變, 主要包括肺血管中膜肥大、增生等, 病情嚴(yán)重時(shí)可引起PAH[11-12］。早期PAH若未得到有效治療會(huì)影響心功能, 導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭甚至死亡。由于PAH早期臨床癥狀無(wú)特異性, 故易延誤治療, 預(yù)后較差。右室的解剖位置相對(duì)左室而言更加特殊, 其形態(tài)復(fù)雜, 且右室壁相對(duì)較薄, 故對(duì)SLE合并PAH患者右心功能進(jìn)行評(píng)估更為可靠[13］。4D-RV-volume技術(shù)是在三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)基礎(chǔ)上新興的檢查方式, 其克服了心室形態(tài)差異的影響, 具有半自動(dòng)實(shí)時(shí)跟蹤功能, 能對(duì)右室功能進(jìn)行全面分析, 較常規(guī)超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確性更佳[14］。本研究應(yīng)用4DRV-volume技術(shù)評(píng)估SLE合并PAH患者右心功能, 旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

SLE引發(fā)PAH的原因主要為SLE導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮功能異常, 使肺動(dòng)脈受阻, 從而引起PAH[15］。右室負(fù)荷過(guò)大, 壓力上升后會(huì)出現(xiàn)一系列結(jié)構(gòu)變化, 包括右室重構(gòu)等, 進(jìn)一步表現(xiàn)為右室向心性肥厚與舒張末期容量上升, 因此, PAH引發(fā)右心功能及結(jié)構(gòu)改變十分顯著。本研究結(jié)果顯示, A組RVEDA、RVMPI、PASP、E/e’均高于B組和對(duì)照組, TAPSE、RVFAC、E/A均低于B組和對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）, 提示SLE合并PAH患者右心功能受損嚴(yán)重且病情活動(dòng)度較高。分析原因可能為肺血管阻力上升引起右室被動(dòng)反應(yīng), 當(dāng)PASP通過(guò)代償仍未能正常收縮時(shí), 心室結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化, 進(jìn)而導(dǎo)致右心功能改變, 此時(shí)SLE合并PAH患者右心功能?chē)?yán)重受損。本研究結(jié)果顯示, A組SLEDAI評(píng)分高于B組和對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）, 分析原因可能為SLE患者自身免疫及炎癥反應(yīng)程度與病情活動(dòng)度有關(guān), 不但會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)展, 還易引發(fā)肺血管炎癥反應(yīng), 促進(jìn)血栓的產(chǎn)生, 進(jìn)而導(dǎo)致PAH進(jìn)展。本研究進(jìn)一步對(duì)SLEDAI評(píng)分與右心功能指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析, 結(jié)果顯示SLEDAI評(píng)分與RVEDA、RVMPI、PASP、E/e’均呈正相關(guān), 與TAPSE、RVFAC、E/A均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.001）。與文獻(xiàn)[16］結(jié)論一致。

綜上所述, 4D-RV-volume技術(shù)能準(zhǔn)確評(píng)估SLE合并PAH患者右心功能, 可為臨床制定治療方案提供參考, 具有較好的應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量有限, 且僅為單中心、回顧性分析, 今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步行多中心、前瞻性研究。