喬印玲 楊向蓉 楊曉梅 鄧桂林

目前, 病史、體格檢查、MRI和超聲均可對盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse, POP）進行診斷和評估, 超聲檢查以實時動態(tài)、可重復性和價格低廉等優(yōu)勢已在臨床廣泛應用[1］。盆底超聲可在盆底肌收縮狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)和靜息狀態(tài)下對盆底結(jié)構進行全面評估, 獲得盆底結(jié)構影像[2］。經(jīng)陰道三維超聲可以對盆底解剖進行多平面、多角度觀察, 準確評估盆底肌的完整性和對稱性[3］。以往研究[2］發(fā)現(xiàn), 盆腔器官正常解剖位置的維持與肛提肌的完整性密切相關, 由多個肌群組成的肛提肌可支撐肛管、直腸、會陰、陰道等部位, POP與肛提肌受損關系密切。本研究應用經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維超聲評估不同位置POP患者盆底結(jié)構, 旨在探討其臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年8月至2022年2月于我院就診的POP患者78例, 根據(jù)脫垂位置分為前盆腔脫垂34例（A組）, 中盆腔脫垂18例（B組）, 后盆腔脫垂26例（C組）。納入標準：①年齡20～70歲；②符合POP診斷標準[4］；③僅有前、中、后盆腔中一個腔室發(fā)生POP。排除標準：①妊娠狀態(tài)；②存在經(jīng)陰道超聲檢查禁忌癥；③有放射治療史、子宮切除術史及盆底手術史；④生殖道畸形、2個及以上腔室發(fā)生POP者。另選同期我院婦科門診非POP患者30例為對照組, 均無盆底手術史、子宮切除史、放射治療史, 無生殖道畸形及經(jīng)陰道超聲檢查禁忌癥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準, 所有患者及家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.經(jīng)陰道二維超聲檢查：使用Philips iU 22彩色超聲多普勒診斷儀, 凸陣探頭, 頻率2～6 MHz?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥? 采集恥骨直腸肌、肛管、直腸壺腹部、陰道、子宮、尿道、膀胱、恥骨后間隙和恥骨聯(lián)合等結(jié)構在靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下的正中矢狀面圖像, 測量恥骨聯(lián)合與膀胱底距離、恥骨聯(lián)合與會陰體距離、恥骨聯(lián)合與膀胱頸距離、生殖道裂孔前后徑、膀胱后角、尿道傾斜角度、尿道長度、直腸前凸距離、肛直角等參數(shù), 計算會陰體移動度和尿道移動度。以上操作均由同一經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成, 所有參數(shù)均重復測量3次取平均值。

2.經(jīng)陰道三維超聲檢查：使用Philips iU 22彩色超聲多普勒診斷儀, 三維經(jīng)陰道探頭, 頻率2～6 MHz。操作步驟同二維超聲檢查, 于肛提肌裂孔最小平面（與肛提肌肌束平行）處測量肛提肌裂孔前后徑、橫徑和面積、肛提肌直徑和面積、雙側(cè)陰道旁間隙面積；評估髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌的完整性, 對其肌肉厚度和恥骨分離情況進行評分, 具體為[5］：0分, 無缺損；1分, ≤50%的肌肉缺損；2分, ＞50%的肌肉缺損；3分, 肌肉完全缺損。肛提肌損傷評分標準[6］：0分, 肛提肌完整；1分, 肛提肌缺損斷裂≤1/2；2分, 肛提肌缺損斷裂＞1/2；3分, 肛提肌斷裂完全。以1 mm固定間距沿冠狀軸取矢狀面測量會陰體體積。

3.一般資料收集：收集并比較各組年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩方式、會陰裂傷和側(cè)切情況。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件, 計量資料以±s表示, 多組比較采用單因素方差分析, 兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

A、B、C組剖宮產(chǎn)率均低于對照組, 會陰裂傷率均高于對照組, A、C組會陰側(cè)切率均高于B組和對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；其余一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 各組一般資料比較

二、各組經(jīng)陰道二維超聲參數(shù)比較

各組經(jīng)陰道二維超聲參數(shù)比較見表2。

表2 各組經(jīng)陰道二維超聲參數(shù)比較（±s）

表2 各組經(jīng)陰道二維超聲參數(shù)比較（±s）

與A組同一狀態(tài)比較, *P＜0.05；與B組同一狀態(tài)比較, #P＜0.05；與C組同一狀態(tài)比較, △P＜0.05

組別A組B組C組對照組P值恥骨聯(lián)合與膀胱底距離（mm）靜息狀態(tài)37.21±6.77△38.34±5.15△40.98±4.45 38.53±5.27△0.003 Valsalva狀態(tài)13.65±11.94 20.28±9.32*24.78±9.23*#29.15±8.98*#△＜0.001恥骨聯(lián)合與膀胱頸距離（mm）靜息狀態(tài)29.53±4.05 30.42±3.00 31.28±3.64*31.40±3.69*0.016 Valsalva狀態(tài)6.92±9.32 14.63±7.91*16.56±7.88*22.64±8.04*△＜0.001恥骨聯(lián)合與會陰體距離（mm）靜息狀態(tài)8.28±3.87#10.00±3.64 8.25±2.95#9.11±2.79 0.005 Valsalva狀態(tài)-0.45±6.17 3.44±6.05*1.79±5.76 5.21±4.27*△＜0.001生殖道裂孔前后徑（mm）靜息狀態(tài)52.06±7.06 50.23±5.60 50.89±5.92 49.96±9.63 0.273 Valsalva狀態(tài)61.13±10.53 60.29±9.05 60.46±8.00 53.25±8.62*#△＜0.001直腸前凸距離（mm）靜息狀態(tài)8.12±2.18 8.85±2.10 8.48±1.70 7.65±1.78#0.004 Valsalva狀態(tài)10.00±3.75 10.27±3.25 10.94±3.77 7.64±2.23*#△＜0.001組別A組B組C組對照組P值尿道長度（mm）靜息狀態(tài)29.79±3.48#27.78±3.05 29.69±3.04#30.38±3.07#0.001 Valsalva狀態(tài)26.42±5.04 25.73±4.16 26.52±4.20 26.75±3.29 0.917肛直角（°）靜息狀態(tài)124.67±13.89△125.52±12.86 130.12±12.00 121.50±12.25△0.007 Valsalva狀態(tài)113.98±15.19 112.19±23.67 116.55±13.51 115.50±10.88 0.652尿道傾斜角（°）靜息狀態(tài)-8.13±19.18-17.57±14.33*-20.68±14.77*-15.73±15.05*＜0.001 Valsalva狀態(tài)50.59±27.46 29.82±37.69*32.03±28.98*6.54±24.59*#△＜0.001膀胱后角（°）靜息狀態(tài)141.61±31.28 151.52±36.90 140.83±30.52 132.10±26.16#0.015 Valsalva狀態(tài)167.89±27.53 161.61±33.36 164.23±26.68 144.90±24.54*△＜0.001會陰體移動度（mm）8.75±5.65 6.60±5.08 6.44±5.76 3.88±3.97*＜0.001尿道移動度（°）59.17±26.42 57.07±38.10 52.73±27.58 23.33±18.57*#△＜0.001

1.靜息狀態(tài)下：各組恥骨聯(lián)合與膀胱底距離比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, C組大于A、B組和對照組（均P＜0.05）。各組恥骨聯(lián)合與膀胱頸距離比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, C組和對照組均大于A組（均P＜0.05）。見圖1。各組恥骨聯(lián)合與會陰體距離比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, B組大于A、C組（均P＜0.05）。各組生殖道裂孔前后徑比較差異無統(tǒng)計學意義。各組直腸前凸距離比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, B組大于對照組（P＜0.05）。各組尿道長度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, B組小于A、C組和對照組（均P＜0.05）。各組肛直角比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, C組大于A組和對照組（均P＜0.05）。各組尿道傾斜角比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A組小于B、C組和對照組（均P＜0.05）。各組膀胱后角比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, B組大于對照組（P＜0.05）。

圖1 各組靜息狀態(tài)下恥骨聯(lián)合與膀胱頸距離經(jīng)陰道二維超聲圖

2.Valsalva狀態(tài)下：各組恥骨聯(lián)合與膀胱底距離比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, 從小到大依次為A、B、C組及對照組, 兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。各組恥骨聯(lián)合與膀胱頸距離比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A組小于B、C組和對照組, C組小于對照組（均P＜0.05）。見圖2。各組恥骨聯(lián)合與會陰體距離比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A、C組均小于對照組, A組小于B組（均P＜0.05）。各組生殖道裂孔前后徑比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A、B、C組均大于對照組（均P＜0.05）。各組直腸前凸距離比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A、B、C組均大于對照組（P＜0.05）。各組尿道長度、肛直角比較差異均無統(tǒng)計學意義。各組尿道傾斜角比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A組大于B、C組和對照組, C組大于對照組（均P＜0.05）。各組膀胱后角比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A、B、C組均大于對照組（均P＜0.05）。

圖2 各組Valsalva狀態(tài)下恥骨聯(lián)合與膀胱頸距離經(jīng)陰道二維超聲圖

3.各組會陰體移動度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A組大于對照組（P＜0.05）；各組尿道移動度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A、B、C組均大于對照組（均P＜0.05）。

三、各組經(jīng)陰道三維超聲參數(shù)比較

各組經(jīng)陰道三維超聲參數(shù)比較見表3。各組肛提肌裂孔前后徑比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A、B、C組均大于對照組（均P＜0.05）。見圖3。各組肛提肌裂孔橫徑比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A組大于C組和對照組（均P＜0.05）。各組肛提肌右側(cè)徑比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, C組小于A、B組和對照組（均P＜0.05）。各組雙側(cè)陰道旁間隙面積比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）, A組均大于B、C組和對照組（均P＜0.05）。各組肛提肌損傷評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A、B組均大于C組和對照組（均P＜0.05）。各組髂骨尾骨肌損傷評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A、B組均大于C組, B組大于對照組（均P＜0.05）。各組恥骨尾骨肌損傷評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, A組大于C組和對照組（均P＜0.05）。各組肛提肌裂孔面積、肛提肌左側(cè)徑、肛提肌中間徑、肛提肌面積、恥骨直腸肌損傷評分、會陰體體積比較差異均無統(tǒng)計學意義。

圖3 各組肛提肌裂孔前后徑經(jīng)陰道三維超聲圖

表3 各組經(jīng)陰道三維超聲參數(shù)比較（±s）

表3 各組經(jīng)陰道三維超聲參數(shù)比較（±s）

與A組比較, *P＜0.05；與B組比較, #P＜0.05；與C組比較, △P＜0.05

組別A組B組C組對照組P值肛提肌裂孔前后徑（mm）47.54±8.90 48.46±4.89 48.11±5.60 44.61±8.55*#△0.029肛提肌裂孔橫徑（mm）35.59±4.03 34.18±5.01 33.73±4.28*33.36±3.62*0.009肛提肌裂孔面積（mm2）11.90±2.27 12.22±1.69 12.11±2.31 11.23±2.01 0.082肛提肌左側(cè)徑（mm）6.95±2.35 6.94±2.03 6.39±1.94 6.96±2.21 0.394肛提肌中間徑（mm）8.16±2.44 7.91±1.78 7.91±1.90 8.43±1.80 0.451肛提肌右側(cè)徑（mm）7.18±1.91△6.93±2.07△6.02±1.88 6.82±1.75△0.004肛提肌面積（mm2）6.71±1.85 6.69±1.52 6.38±1.62 6.50±1.49 0.465組別A組B組C組對照組P值左側(cè)陰道旁間隙面積（mm2）1.84±0.65 1.53±0.50*1.47±0.53*1.54±0.63*0.001右側(cè)陰道旁間隙面積（mm2）1.78±0.70 1.49±0.50*1.47±0.53*1.43±0.49*0.001肛提肌損傷評分（分）8.42±2.84 7.96±3.03 6.46±2.81*#6.60±2.65*#＜0.001髂骨尾骨肌損傷評分（分）2.91±1.19 3.09±1.24 1.98±1.37*#2.29±1.33#＜0.001恥骨直腸肌損傷評分（分）2.65±1.15 2.39±1.34 2.20±1.14 2.21±1.20 0.081恥骨尾骨肌損傷評分（分）2.83±1.37 2.43±1.32 2.24±1.20*2.06±1.08*0.010會陰體體積（mm3）1.31±0.35 1.41±0.41 1.39±0.38 1.23±0.36 0.061

討 論

POP可發(fā)生于不同年齡段女性, 尤其是圍絕經(jīng)期女性, 如早期未進行有效干預, 可能導致陰道膨出、子宮脫垂、壓力性尿失禁等臨床癥狀加重, 影響患者心理和生理健康。隨著人們對自身健康的關注和對生活質(zhì)量要求的提高, POP在臨床上引起了較多患者和醫(yī)師的關注。目前, POP的診斷方式主要依據(jù)體格檢查和病史, MRI、超聲等影像學檢查方法也逐漸應用于POP的評估和診斷。超聲具有價廉、可重復性、實時動態(tài)、無輻射等優(yōu)點, 已越來越多地應用于盆底功能障礙性疾病診斷中。本研究通過分析不同位置POP患者經(jīng)陰道二維及三維超聲參數(shù)的差異, 了解其盆底結(jié)構改變, 為臨床診斷和選擇治療方式提供參考。

本研究經(jīng)陰道二維超聲檢查結(jié)果顯示, A組靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下恥骨聯(lián)合與膀胱底的距離明顯均小于B、C組和對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。作為肌肉筋膜的連接點, 會陰體可維持盆腔臟器的位置, POP與會陰體的移動度和形態(tài)有一定相關性。A、C組Valsalva狀態(tài)下恥骨聯(lián)合與會陰體距離均小于對照組（均P＜0.05）, 且A組平均值為負數(shù), 低于恥骨聯(lián)合水平線。Valsalva狀態(tài)下A、B、C組直腸前凸距離均大于對照組（均P＜0.05）, 這可能與后盆腔脫垂時直腸陰道間隔損傷有關。A組會陰體移動度明顯大于對照組（均P＜0.05）, 提示臨床可能會同時發(fā)生前后盆腔結(jié)構改變, 當會陰體發(fā)生損傷時肛提肌等一系列肌肉可能受損。本研究結(jié)果顯示, 靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下A組尿道移動度和尿道傾斜角與B、C組和對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）, 分析原因可能為尿道傾斜角可反映前盆腔盆底結(jié)構的改變, 從而改變了生物力學, 導致壓力性尿失禁的發(fā)生[6］；而Valsalva狀態(tài)下B、C組恥骨聯(lián)合與膀胱底距離、尿道傾斜角與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）, 也證實了壓力性尿失禁與不同腔室POP有一定關系。

本研究經(jīng)陰道三維超聲檢查結(jié)果顯示, A組雙側(cè)陰道旁間隙面積與其余各組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）, 分析原因可能與前盆腔脫垂的特點為陰道旁間隙和生殖道裂孔橫徑增大有關。作為構成盆腔支持結(jié)構的重要部分, 肛提肌對盆腔器官正常位置的維持十分重要。以往研究[7］發(fā)現(xiàn), POP的發(fā)生與肛提肌損傷關系密切。本研究結(jié)果顯示, C組肛提肌右側(cè)徑小于A、B組和對照組（均P＜0.05）, 但臨床上側(cè)切部位大多為左側(cè), 胎方位多為枕左前, 分析此結(jié)果與臨床情況不一致的原因可能與樣本量小, 且未行進一步細致分組有關。以往研究[8］發(fā)現(xiàn), 恥骨尾骨肌與前盆腔關系密切, 本研究結(jié)果顯示, A組恥骨尾骨肌損傷評分較C組和對照組更高（均P＜0.05）, 表明其損傷程度更重, 且前盆腔POP的發(fā)生與其關系密切。A、B組髂骨尾骨肌損傷評分高于C組（P＜0.05）, 與以往研究[7, 9］結(jié)論一致。另外, A、B組肛提肌損傷評分高于C組和對照組（均P＜0.05）, 進一步說明前、中盆腔脫垂患者整體肛提肌損傷程度更加嚴重。本研究結(jié)果顯示, 各組肛提肌裂孔面積、肛提肌左側(cè)徑、肛提肌中間徑、肛提肌面積、恥骨直腸肌損傷評分、會陰體體積比較差異均無統(tǒng)計學意義, 可能與樣本量小, 未納入不同程度脫垂癥狀的患者有關。

綜上所述, 經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維超聲可全面評估POP患者盆底結(jié)構, 為臨床制定治療方案提供參考, 具有較好的應用價值。但本研究納入對象各腔脫垂程度相對較輕且樣本量較少, 所得結(jié)果可能存在偏倚, 今后應進一步擴大樣本量行多中心研究, 以獲得更豐富的試驗數(shù)據(jù)。