杜奕霏,胡亞丹,賈曉慧,于冰

恥骨聯(lián)合由兩側(cè)恥骨聯(lián)合面纖維軟骨連接而成。妊娠期婦女受激素變化影響，骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合變寬、關(guān)節(jié)松弛[1]，恥骨聯(lián)合分離是正常妊娠特征，產(chǎn)后大多可以緩解，但部分女性仍會因恥骨聯(lián)合分離過寬，導(dǎo)致恥骨關(guān)節(jié)潛在的不穩(wěn)定，引起相應(yīng)臨床癥狀，稱之為恥骨聯(lián)合分離癥。恥骨聯(lián)合分離不僅表現(xiàn)為解剖學(xué)的分離，同時存在局部血液循環(huán)障礙，最終可導(dǎo)致恥骨聯(lián)合無菌性壞死[2]，故臨床上又稱之為非化膿性恥骨炎、恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)炎。如不及時治療，恥骨聯(lián)合分離面不能恢復(fù)至正常解剖位置，恥骨聯(lián)合部位劇痛將會嚴(yán)重影響孕婦生活質(zhì)量[3-4]。故及時診斷、盡早采取措施尤為重要。恥骨聯(lián)合分離癥孕期影像學(xué)診斷不明確，發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異。目前，對于選取恥骨聯(lián)合間距有意義的測量點(diǎn)及確定恥骨聯(lián)合間距離的超聲正常值范圍，國內(nèi)外尚未有統(tǒng)一定論。超聲的可及性和相對較低的成本使其適用于孕期恥骨聯(lián)合形態(tài)的研究。本文擬評價經(jīng)會陰超聲對孕婦恥骨聯(lián)合分離癥的診斷價值，為診斷晚孕期孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離癥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月至2020年1月在山西白求恩醫(yī)院行超聲檢查,疑有恥骨聯(lián)合分離癥狀晚孕期孕婦30例(研究組)、無癥狀晚孕期孕婦30例(對照組 ①)、未孕未育者30例(對照組 ②)，年齡18～35歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 初產(chǎn)婦；② 孕36周以上；③ 有不同程度恥骨聯(lián)合區(qū)疼痛、腰背部及下肢放射性疼痛及翻身行走困難等表現(xiàn)，活動、翻身時加重?；颊咧饔^疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analog scales，VAS)，由患者根據(jù)VAS評分標(biāo)準(zhǔn)自行表述。④ 臨床檢查恥骨聯(lián)合上方有固定局限性壓痛，骨盆擠壓-分離實(shí)驗(yàn)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有骶尾部及骨盆部外傷史或腹部外傷史；② 有3月內(nèi)激素藥物服用史；③ 有骨盆部手術(shù)史。

1.2 檢查方法

采用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹超聲探頭，頻率3.5～5.5 MHz。檢查前排空膀胱，平臥位，探頭置于恥骨聯(lián)合會陰處，橫切并緩慢上下或轉(zhuǎn)動探頭，直至清晰顯示恥骨聯(lián)合影像，測量3個所需參數(shù)：恥骨聯(lián)合分離間距較寬處寬度(兩側(cè)恥骨聯(lián)合弧形面轉(zhuǎn)向平行處兩點(diǎn)間距)、恥骨聯(lián)合分離間距較窄處寬度(兩側(cè)恥骨間最小間距)、左右錯合度(一側(cè)恥骨聯(lián)合上緣高出另一側(cè)距離)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組年齡和體質(zhì)量指數(shù)比較

研究對象年齡18～35歲，3組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)經(jīng)LSD-t兩兩比較，研究組與對照組 ① 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.648、P=0.105)；研究組與對照組② 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.436、P<0.001)，對照組 ① 與對照組② 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.588、P<0.001)，詳見表1。60例孕婦均順利分娩，均無產(chǎn)后出血、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中研究組順產(chǎn)18例，剖宮產(chǎn)12例；對照組 ① 順產(chǎn)23例，剖宮產(chǎn)7例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.926，P=0.165)。

表1 3組年齡和BMI指數(shù)比較

2.2 各測量指標(biāo)比較

3組間恥骨聯(lián)合分離間距較寬處兩兩比較，研究組>對照組 ①>對照組 ②，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組恥骨聯(lián)合分離間距較窄處兩兩比較，研究組>對照組 ① 和對照組 ②，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組 ① 與對照組 ② 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組左右錯合度兩兩比較，研究組>對照組 ①>對照組 ②，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VAS評分研究組高于對照組 ①，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表2。

表2 3組恥骨聯(lián)合分離間距、左右錯合度和VAS評分的比較

2.3 研究組恥骨聯(lián)合分離間距與視覺模擬評分相關(guān)性分析

將恥骨聯(lián)合分離各指標(biāo)與VAS評分作相關(guān)性分析顯示，恥骨聯(lián)合分離較寬處、較窄處及左右錯合度均與VAS評分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為：0.67、0.32、0.79，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 研究組恥骨聯(lián)合分離指標(biāo)與VAS相關(guān)性分析

2.4 恥骨聯(lián)合分離間距對恥骨聯(lián)合分離癥的效能比較

當(dāng)恥骨聯(lián)合分離間距較寬處臨界值為11.5 mm時，診斷恥骨聯(lián)合分離ROC曲線下面積為 0.920(95%CI：0.854-0.986，P<0.001)，靈敏度、特異度分別為86.7%、76.7%；當(dāng)恥骨聯(lián)合分離間距較窄處臨界值為4.5 mm時，診斷恥骨聯(lián)合分離ROC曲線下面積為 0.819(95%CI：0.711-0.927，P<0.001)，靈敏度、特異度分別為73.7%、86.7%，詳見圖1。

圖1 恥骨聯(lián)合分離間距診斷恥骨聯(lián)合分離癥的診斷價值ROC曲線

3 討論

恥骨聯(lián)合分離癥發(fā)病率相對較低，因各地區(qū)正常診斷意識不同，且孕期影像學(xué)診斷不明確，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)困難，發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，西方國家統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為1/600～1/30 000[5-6]，2001年Albertd等[7]發(fā)表的一篇文章認(rèn)為孕婦恥骨聯(lián)合分離癥的發(fā)病率約為3%～8%，2014年Yoo JJ等[8]對首爾大學(xué)醫(yī)院產(chǎn)科2年內(nèi)4 151例孕產(chǎn)婦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出結(jié)論，產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥的發(fā)生率為 1/385。

圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離癥早在上世紀(jì)50年代就已經(jīng)引起臨床醫(yī)生重視，但當(dāng)時錯誤地認(rèn)為恥骨聯(lián)合分離是經(jīng)陰道分娩的正常反應(yīng)過程，直到1986年Taylor 等人指出，圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離癥并非正常妊娠期生理變化，而是產(chǎn)科一種常見并發(fā)癥。其發(fā)病原因主要有以下幾點(diǎn)[9]：① 妊娠期體內(nèi)雌激素、孕激素和松弛素水平會異常升高。其中，松弛素起主要作用，松弛素屬于胰島素樣生長因子，是一種多肽激素，體內(nèi)高水平的松弛素增加了骨盆韌帶的順應(yīng)性，能夠使恥骨韌帶變軟、延展。② 解剖學(xué)因素：先天性恥骨聯(lián)合結(jié)構(gòu)薄弱，軟骨病等病理性解剖關(guān)系異常。③ 分娩時用力過度，巨大兒，產(chǎn)婦過分躁動。④ 陰道助產(chǎn)中不適當(dāng)?shù)膹?qiáng)力牽拉。⑤ 分娩時產(chǎn)婦體位不當(dāng)，如大腿過分外展、頭盆不稱、先露異常等。⑥ 骨盆狹窄、急產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病等妊娠期并發(fā)癥。

以往對恥骨聯(lián)合分離癥的診斷主要靠病史、臨床癥狀及X線，但由于X線有一定輻射，導(dǎo)致其孕期應(yīng)用受限[10]。CT和磁共振檢查在冠狀面和軸向視角有較大優(yōu)勢[11]，但因操作較復(fù)雜、可重復(fù)性不高，故未能得到廣泛運(yùn)用。影像學(xué)多以X線攝片恥骨聯(lián)合間隙寬>10 mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。但應(yīng)用超聲診斷恥骨聯(lián)合分離未提出有意義的指標(biāo)。對于選取恥骨聯(lián)合間距有意義的測量點(diǎn)及確定恥骨聯(lián)合間距的超聲正常值范圍，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論。

1996年Bj?rklund K等[13]通過臨床研究，比較了用X線和超聲檢查測得的恥骨聯(lián)合寬度得出結(jié)論：超聲檢查可提供與X線相同的精確度來評估恥骨聯(lián)合間距，即超聲可以代替X線作為診斷孕婦恥骨聯(lián)合分離的影像學(xué)方法。除此之外，此項(xiàng)研究初次提出一個測量恥骨聯(lián)合分離間距的定點(diǎn)，通過臨床試驗(yàn)認(rèn)為測量恥骨聯(lián)合分離合適的定點(diǎn)為兩側(cè)恥骨聯(lián)合上緣移行至垂直距離的兩點(diǎn)之間的距離。本研究結(jié)果表明：研究組恥骨聯(lián)合間距寬度明顯大于對照組 ① 和對照組 ② ，超聲可作為診斷恥骨聯(lián)合分離癥的有效輔助檢查方法。

2009年P(guān)arker J M等[14]研究認(rèn)為，正常恥骨聯(lián)合間隙寬度為4～5 mm，妊娠分娩時可生理性增加2～3 mm，當(dāng)大于10～13 mm時即為分離。國外多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為恥骨聯(lián)合間距≥10mm，即可診斷為恥骨聯(lián)合分離或異常[15]。近期，國內(nèi)鐘淑娟等[16]通過對471 例晚期妊娠婦女恥骨聯(lián)合間距超聲檢查結(jié)果得出結(jié)論：晚期妊娠婦女恥骨聯(lián)合間距≥8 mm可診斷為恥骨聯(lián)合間距異常。但國內(nèi)外學(xué)者對恥骨聯(lián)合分離間距的解剖學(xué)定點(diǎn)并未進(jìn)行有意義的選取。

本研究測量點(diǎn)選取了恥骨聯(lián)合分離間距較寬處、較窄處，結(jié)果表明，對于有恥骨聯(lián)合分離癥的孕晚期孕婦，無論是測量較寬處或較窄處，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但較寬處的測值更有意義，且較寬處的解剖學(xué)定位更明確。正常妊娠孕晚期孕婦會有恥骨聯(lián)合生理性增加，本研究結(jié)果表明，對于正常無恥骨聯(lián)合分離癥的孕晚期孕婦來說，測量恥骨聯(lián)合分離間距較窄處無意義。故超聲測量恥骨聯(lián)合分離間距準(zhǔn)確測量點(diǎn)應(yīng)選擇恥骨聯(lián)合較寬處，即恥骨聯(lián)合弧形面轉(zhuǎn)向平行處的點(diǎn)之間的距離。

對于超聲診斷恥骨聯(lián)合分離間距的臨界值，本研究通過恥骨聯(lián)合分離間距對恥骨聯(lián)合分離癥的效能比較分析，結(jié)果表明，當(dāng)恥骨聯(lián)合間隙較寬處≥11.5 mm時，可作為超聲診斷恥骨聯(lián)合分離癥的參考值。

恥骨聯(lián)合分離癥的主要臨床表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合處劇痛，其疼痛癥狀通常遷延至產(chǎn)后3～6個月[5]，為明確患者的主觀疼痛程度與恥骨聯(lián)合分離間距是否具有相關(guān)性，本研究中將研究組患者的主觀疼痛程度采用VAS評分，將恥骨聯(lián)合分離各指標(biāo)與VAS評分作相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，恥骨聯(lián)合分離間距較寬處、較窄處及左右錯合度均與VAS評分呈明顯正相關(guān)，即恥骨聯(lián)合分離間距越寬、左右錯合度越大，患者的主觀疼痛癥狀越明顯。此項(xiàng)結(jié)果與國內(nèi)胡海燕等[17]的研究結(jié)果相一致。

此外，孕晚期恥骨聯(lián)合分離癥的聲像圖不僅表現(xiàn)恥骨聯(lián)合分離，也可表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合左右錯合，超聲聲像圖中可見兩側(cè)恥骨左右錯合呈階梯樣改變[17]。國內(nèi)朱世釵等[18]第一次用超聲對30例可疑患者和 28例正常孕婦進(jìn)行產(chǎn)前產(chǎn)后B超觀察對照，得出結(jié)論，恥骨聯(lián)合縫隙寬>10 mm，左右錯合差度≥5 mm, 可作為診斷恥骨聯(lián)合分離的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究3組患者左右錯合度測量結(jié)果顯示，研究組30例病例左右錯合度為3.4～5.4mm，平均(5.02±0.35)mm，其中有22例孕婦左右錯合度≥5 mm，對照組無明顯的左右錯合度，研究組患者的左右錯合度明顯大于對照組 ① 和對照組 ②，進(jìn)一步說明了超聲測量左右錯合度的重要性。妊娠晚期恥骨聯(lián)合間距增寬以及左右錯合導(dǎo)致關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，從而引起一系列臨床癥狀。超聲診斷恥骨聯(lián)合分離癥最主要依據(jù)是恥骨聯(lián)合間距增寬，但測量左右錯合度同樣有重要意義。

綜上所述，超聲是診斷恥骨聯(lián)合分離癥的理想、無創(chuàng)檢查方法，經(jīng)會陰超聲測量恥骨聯(lián)合分離間距準(zhǔn)確測量點(diǎn)可選擇恥骨聯(lián)合較寬處，即恥骨聯(lián)合弧形面轉(zhuǎn)向平行面的兩點(diǎn)之間的距離，當(dāng)恥骨聯(lián)合間距離≥11.5 mm時，可作為超聲診斷恥骨聯(lián)合分離癥的參考值，經(jīng)會陰超聲對恥骨聯(lián)合分離癥有較高診斷價值。