石珍珍,羅志平

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)是常見妊娠并發(fā)癥，在我國發(fā)病率為9.4%～10.4%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒患病及死亡的第二大原因[1-2]。近年來，有研究報(bào)道，HDCP的患者存在凝血功能異常，促-抗凝系統(tǒng)異常、纖溶-抗纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)可能是HDCP誘發(fā)因素之一[3-4]。因此，妊娠期定時(shí)檢測凝血功能、血小板指標(biāo)水平，對(duì)HDCP的預(yù)防及治療具有肯定價(jià)值。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)是全面評(píng)估機(jī)體凝血功能的檢驗(yàn)手段[5]。研究指出，TEG不僅能反映HDCP患者凝血功能，其各項(xiàng)指標(biāo)變化還與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，為病情監(jiān)測及治療提供依據(jù)[6]。研究證實(shí)，HDCP是下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)形成的危險(xiǎn)因素[7]，而DVT可誘發(fā)致死性肺栓塞而威脅孕產(chǎn)婦生命安全，導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局[8]。基于此，本研究分析HDCP患者TEG參數(shù)與經(jīng)典凝血功能指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性及對(duì)患者DVT發(fā)生的預(yù)測價(jià)值，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4～8月荊門市第二人民醫(yī)院100例HDCP患者為研究對(duì)象，其中DVT組31例，N-DVT(非下肢靜脈血栓患者)組69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；DVT組患者均符合《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2015年修訂稿)》[10]中DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為待分娩正常晚孕期婦女，孕周36～42周；分娩前后未使用過任何防治血栓的藥物；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天或獲得性凝血障礙疾病史；嚴(yán)重心肝腎功能不全；妊娠期糖尿?。痪裾系K、意識(shí)障礙；6個(gè)月內(nèi)使用過影響血小板功能、凝血功能等的藥物。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均在入組24 h內(nèi)于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血2～3 mL(診斷DVT前)，共采集2份，1份血液標(biāo)本置入真空抗凝試管中(含0.2 mL 109mo1/L枸櫞酸鈉)，離心(3 000 r/min，5 min，離心半徑5 cm)，取血漿，凝血指標(biāo)[血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)]采用ACLTOP 300CTS全自動(dòng)型血凝檢測分析儀檢測；血小板指標(biāo)[血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)、血小板體積分布寬度(platelet distribution width，PDW)、血小板平均容積(mean platelet volume，MPV)]采用smexXT 2000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測。另1份血液標(biāo)本置入含0.3 mL 3.2%檸檬酸鈉的真空抗凝管中，離心(3 000 r/min，5 min，離心半徑5 cm)，取血漿，置于TEG分析儀預(yù)熱檢測杯中，采用TEG儀(美國Haemoscope 5000 series)檢測凝血反應(yīng)時(shí)間(reaction time，R)、血凝塊形成時(shí)(clot formationtime，K)、最大振幅(maximal amplitude，MA)、α角(α-Angle)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

① 兩組一般資料、經(jīng)典凝血功能指標(biāo)；② 兩組TEG參數(shù)；③ HDCP患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；④ 偏相關(guān)性(經(jīng)典凝血指標(biāo)、TEG參數(shù))；⑤ TEG參數(shù)與經(jīng)典凝血指標(biāo)相關(guān)性；⑥ 受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、經(jīng)典凝血功能指標(biāo)比較

兩組孕次、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、稽留流產(chǎn)病史、妊娠期糖尿病、空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、INR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組年齡、PLT、PDW、MPV、PT、APTT、TT、FIB、D-D比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 兩組血栓彈力圖參數(shù)

DVT組TEG參數(shù)R、K低于N-DVT組，MA、α-Angle高于N-DVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表2。

2.3 妊娠期高血壓疾病患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素

經(jīng)Logistic回歸分析，年齡、PLT、PDW、MPV、PT、APTT、TT、FIB、D-D、R、K、MA、α-Angle水平均為HDCP患者發(fā)生DVT的影響因素(P<0.05)，詳見下頁表3。

2.4 經(jīng)典凝血指標(biāo)、血栓彈性圖參數(shù)偏相關(guān)性分析

偏相關(guān)性分析，將年齡等其他因素控制后，PLT、PDW、MPV、IPT、APTT、TT、FIB、D-D、R、K、MA、α-Angle仍與HDCP患者發(fā)生DVT顯著相關(guān)(P<0.05)，詳見下頁表4。

2.5 血栓彈力圖參數(shù)與經(jīng)典凝血指標(biāo)相關(guān)性

HDCP并發(fā)DVT患者TEG參數(shù)R、K與PLT、PT、APTT、TT呈正相關(guān)關(guān)系，與PDW、MPV、FIB、D-D呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；MA、α-Angle與PLT、PT、APTT、TT呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與PDW、MPV、FIB、D-D呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，詳見下頁表5。

2.6 受試者工作特征曲線

TEG參數(shù)、經(jīng)典凝血功能指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測HDCP患者DVT的AUC值為0.931，高于各指標(biāo)單一預(yù)測，詳見37頁表6、圖1～3(彩插1)，下頁圖4。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組TEG參數(shù)比較

表3 HDCP患者發(fā)生DVT的影響因素

表4 偏相關(guān)性分析

圖4 聯(lián)合ROC曲線

表5 TEG參數(shù)與經(jīng)典凝血指標(biāo)相關(guān)性(r/P)

表6 ROC曲線對(duì)HDCP患者發(fā)生DVT的預(yù)測價(jià)值

3 討論

妊娠期是孕產(chǎn)婦特殊生理時(shí)期，血液中促凝、抗凝物質(zhì)、纖溶活性異常改變，尤其孕晚期時(shí)變化明顯，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而誘發(fā)DVT[10-11]。而HDCP多發(fā)于中晚孕階段(妊娠24周以后或臨產(chǎn)前)，患者存在全身小動(dòng)脈痙攣、廣泛內(nèi)皮細(xì)胞損傷等，導(dǎo)致機(jī)體抗凝因子、血小板活性增強(qiáng)，更易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)[12-13]。

TT、APTT、FIB、PT、D-D屬凝血5項(xiàng)檢測，是檢驗(yàn)科最常用臨床檢測項(xiàng)目之一[14-15]。邢書建[16]研究顯示，HDCP患者隨疾病發(fā)展，PT水平逐漸降低，提示存在血液高凝狀態(tài)并逐漸加重，D-D水平逐漸升高，提示可能發(fā)生血管內(nèi)凝血，TT、APTT水平逐漸降低，F(xiàn)IB水平增高，提示隨病情加重，患者存在血管內(nèi)凝血消耗狀況。仲偉國等[17]研究顯示，HDCP是DVT形成危險(xiǎn)因素，且妊娠期合并DVT者PT、APTT、TT水平顯著降低，F(xiàn)IB、D-D水平顯著升高。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，HDCP合并DVT者與未合并DVT者在年齡、PT、APTT、TT、FIB、D-D方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示HDCP合并DVT者凝血指標(biāo)異常進(jìn)一步加重。血小板是參與凝血過程的重要組成部分，血小板參數(shù)包含PLT、PDW、MPV等，PLT是血液重要組成細(xì)胞，其數(shù)量減少提示止血與凝血功能降低；PDW是PLT體積變異參數(shù)，PDW增加提示骨髓造血功能活躍，PLT再生率越高；MPV是血小板活化指標(biāo)，MPV值越高提示血小板代謝和功能越旺盛[18-19]。陳嬋[20]研究顯示，與正常妊娠孕婦相比，HDCP患者PLT數(shù)量減少，PDW、MPV水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)，HDCP合并DVT者表現(xiàn)為PLT下降，MPV和PDW上升的現(xiàn)象。推測合并DVT者PLT破壞、消耗增加，導(dǎo)致骨髓巨核細(xì)胞增殖活躍，而為補(bǔ)充PLT數(shù)量，大量大體積PLT釋放入血，進(jìn)而PLT形成微聚集，導(dǎo)致MPV和PDW增高。由此推斷，HDCP合并DVT者PLT處于高度活化狀態(tài)，加速PLT黏附和聚集，進(jìn)而加劇凝血過程。

TEG為能全面提供凝血全功能的動(dòng)態(tài)過程曲線圖，可全面分析從初始血凝塊形成，纖維蛋白形成、血小板活化，直至纖維蛋白聯(lián)結(jié)、血塊形成最終溶解的整個(gè)過程，獨(dú)立完整地解釋凝血機(jī)制，在快速、全面評(píng)估患者整體凝血狀態(tài)優(yōu)于傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)[21-22]。高麗欽等[23]對(duì)HDCP患者(90例)、正常妊娠女性(60例)、正常非妊娠女性(60例)進(jìn)行了對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與正常妊娠女性、正常非妊娠女性相比，HDCP患者R、K明顯減小，MA、α-Angle明顯增高。周闖等[24]研究表明，TEG參數(shù)(R、K、MA、α-Angle)在鑒別DVT及DVT合并PE中具有一定應(yīng)用價(jià)值。因此，利用TEG監(jiān)測HDCP患者凝血功能，有助于早期識(shí)別和防治DVT。TEG主要參數(shù)：K：血凝塊形成速率；R：綜合評(píng)價(jià)參加凝血啟動(dòng)過程的凝血因子活性；MA：形成血凝塊的最大強(qiáng)度及穩(wěn)定性；α-Angle：也反映血凝塊形成速度，但其不受低凝狀態(tài)影響，較K值更加準(zhǔn)確、全面[25-26]。本研究數(shù)據(jù)顯示，HDCP合并DVT患者TEG參數(shù)R、K降低，MA、α-Angle升高，提示HDCP合并DVT者高凝狀態(tài)、血凝塊形成速度與最大強(qiáng)度遠(yuǎn)高于未合并DVT者。

本研究首次分析HDCP合并DVT患者TEG參數(shù)與經(jīng)典凝血指標(biāo)相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)R、K、MA、α-Angle均與PLT、PDW、MPV、PT、APTT、TT、FIB、D-D相關(guān)，且偏相關(guān)性分析，將年齡等其他因素控制后，各指標(biāo)仍與HDCP患者DVT發(fā)生顯著相關(guān)，提示各指標(biāo)可協(xié)同用于HDCP患者DVT預(yù)測及病情評(píng)估。因此，本研究創(chuàng)新性嘗試選擇上述指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測DVT發(fā)生，ROC曲線顯示，聯(lián)合預(yù)測AUC高達(dá)0.931，顯著優(yōu)于單獨(dú)預(yù)測。提示臨床可同時(shí)檢測TEG參數(shù)與經(jīng)典凝血指標(biāo)，為臨床預(yù)測HDCP合并DVT提供更全面、可靠的參考信息。

綜上，HDCP患者TEG參數(shù)與經(jīng)典凝血功能指標(biāo)存在一定相關(guān)性，各指標(biāo)聯(lián)合檢測可有效預(yù)測DVT發(fā)生，為臨床開展針對(duì)性防治措施提供依據(jù)。