吳海燕 向 雙 尹 慧 張 偉 李 蓬 楊碧云 戴河柳 柯麗娜

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)會(huì)陰三維斷層超聲成像對(duì)女性壓力性尿失禁肛提肌缺陷的觀察

吳海燕 向 雙 尹 慧 張 偉 李 蓬 楊碧云 戴河柳 柯麗娜

目的應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰三維斷層超聲成像（TUI）觀察女性壓力性尿失禁患者肛提肌缺陷情況，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)130例壓力性尿失禁患者進(jìn)行基本評(píng)估和肛提肌觸診評(píng)估，然后根據(jù)經(jīng)會(huì)陰三維TUI評(píng)估結(jié)果分析肛提肌缺陷情況。結(jié)果130例患者中，經(jīng)觸診檢查發(fā)現(xiàn)51例患者有肛提肌缺陷，經(jīng)會(huì)陰三維TUI評(píng)估發(fā)現(xiàn)61例患者有肛提肌缺陷，兩種方法評(píng)估肛提肌缺陷情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。69例肛提肌完整患者與61例肛提肌缺陷患者在靜息和最大限度盆底肌收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔長(zhǎng)度、肛提肌裂孔面積及肛提肌恥骨聯(lián)合間距比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論肛提肌觸診與經(jīng)會(huì)陰三維TUI在評(píng)估肛提肌缺陷方面效果均較好，經(jīng)會(huì)陰三維TUI可以更好地顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)和判斷肛提肌缺陷情況。

三維斷層超聲成像；壓力性尿失禁；肛提肌缺陷

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在強(qiáng)體力活動(dòng)、打噴嚏或咳嗽的情況下出現(xiàn)尿液不自主流出的狀態(tài)，這種癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。SUI的治療方式有保守治療和手術(shù)治療，保守治療即盆底肌訓(xùn)練（或伴隨物理治療法）、行為矯正及尿道插管等，手術(shù)治療即抗尿失禁手術(shù)，如恥骨后膀胱頸尿道懸吊術(shù)、尿道吊帶術(shù)等。近年來(lái)有學(xué)者［1-2］應(yīng)用三維斷層超聲成像（three-dimensional tomographic ultrasound imaging，TUI）技術(shù)來(lái)診斷盆底肌缺陷和女性SUI等疾病，以及評(píng)估這些疾病的臨床療效。本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰三維TUI分析女性SUI患者肛提肌缺陷情況，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年2月至2016年2月在我院就診的130例女性SUI患者，年齡50～65歲，平均（53.6±8.9）歲，體質(zhì)量指數(shù)17.0～31.4 kg/m2，平均（23.41±4.29）kg/m2。入選標(biāo)準(zhǔn)：均在我院接受過(guò)三維或四維盆底超聲檢查，排除曾接受過(guò)尿失禁手術(shù)、盆腔器官脫垂手術(shù)、行動(dòng)不便、患有系統(tǒng)性疾病及有溝通障礙的患者。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GEVolusonE6、E8彩色多普勒超聲診斷儀，RAB4-8-D三維容積探頭，頻率4～8 MHz?；颊邫z查前排空膀胱，取仰臥截石位，將覆蓋避孕套的探頭置于會(huì)陰部，獲取恥骨聯(lián)合部清晰的三維超聲成像，隨后調(diào)整取樣框至合適大小，使可視圖像包含尿道、陰道、肛管、恥骨直腸肌及恥骨聯(lián)合，定位探頭進(jìn)行容積掃描，其中可根據(jù)需要旋轉(zhuǎn)X、Y軸以獲得較滿(mǎn)意的圖像，在此過(guò)程中訓(xùn)練患者反復(fù)練習(xí)縮肛動(dòng)作和Valsalva動(dòng)作，分別獲取患者靜息狀態(tài)、最大限度盆底肌收縮下兩種情況的盆底三維圖像，測(cè)量矢狀面肛提肌裂孔長(zhǎng)度、肛提肌裂孔面積（三維成像采集到的恥骨聯(lián)合下緣至肛門(mén)直腸角間的平面）及肛提肌恥骨聯(lián)合間距。然后由同一名分析員對(duì)三維成像進(jìn)行TUI分析處理，其中對(duì)肛提肌狀態(tài)的經(jīng)會(huì)陰三維TUI評(píng)估是基于前期儲(chǔ)存的超聲圖像基礎(chǔ)之上，在圖像處理儀器上啟動(dòng)TUI，分別調(diào)入前期保存的三維成像，對(duì)經(jīng)會(huì)陰三維TUI圖像進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的診斷分析。

2.觸診檢查：由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的同一婦科醫(yī)師對(duì)所有患者進(jìn)行肛提肌觸診評(píng)估，即將食指置于尿道外側(cè)，繼而向恥骨下方移動(dòng)，同時(shí)要求患者進(jìn)行最大限度的盆底肌收縮，如若未觸摸到可收縮組織，則診斷為肛提肌缺陷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、觸診評(píng)估和經(jīng)會(huì)陰三維TUI評(píng)估結(jié)果

130例SUI患者，觸診評(píng)估肛提肌缺陷患者51例，其中25例呈雙側(cè)缺陷；經(jīng)會(huì)陰三維TUI評(píng)估肛提肌缺陷患者61例，其中23例呈雙側(cè)缺陷；兩種方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、SUI肛提肌完整與肛提肌缺陷患者TUI評(píng)估參數(shù)比較

130例SUI患者中，肛提肌完整患者與缺陷患者在靜息和最大限度盆底肌收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔長(zhǎng)度、肛提肌裂孔面積、肛提肌恥骨聯(lián)合間距比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1和圖1，2。

表1 SUI肛提肌完整與肛提肌缺陷患者不同狀態(tài)下TUI評(píng)估參數(shù)比較（±s）

表1 SUI肛提肌完整與肛提肌缺陷患者不同狀態(tài)下TUI評(píng)估參數(shù)比較（±s）

靜息狀態(tài)肛提肌恥骨聯(lián)合間距（mm）肛提肌完整（69） 17.08±2.12 4.26±0.54 23.75±5.32 16.52±2.07 3.89±0.92 21.24±4.60肛提肌缺陷（61） 23.24±5.87 6.38±1.47 31.04±7.42 20.34±5.36 5.49±1.28 28.25±6.31 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05不同患者最大限度盆底肌收縮狀態(tài)肛提肌裂孔面積（cm2）肛提肌裂孔長(zhǎng)度（cm）肛提肌恥骨聯(lián)合間距（mm）肛提肌裂孔面積（cm2）肛提肌裂孔長(zhǎng)度（cm）

討論

圖1 最大限度盆底肌收縮狀態(tài)下，TUI示左側(cè)肛提肌與恥骨支部分撕脫

肛提肌為一對(duì)四邊形薄扁肌，主要組成部分為髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌及恥骨直腸肌，不同部分功能各不相同［3］，且肛提肌是盆底支撐結(jié)構(gòu)的重要組成部分［4］，有研究［5］表明分娩在很大程度上會(huì)導(dǎo)致肛提肌缺陷，其與盆底功能障礙性疾?。ㄈ缗枨黄鞴倜摯梗┟芮邢嚓P(guān)。SUI是因膀胱逼尿肌收縮功能喪失，伴隨腹內(nèi)壓的突然升高，導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓超過(guò)了尿道壓而產(chǎn)生尿液不自主流出的現(xiàn)象，多見(jiàn)于45～55歲的絕經(jīng)期婦女，這種病癥嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量和心理情緒。我國(guó)成年女性中約有19%患有SUI，其中11.8%～20.0%的患者需接受手術(shù)治療［6-8］。三維超聲檢查技術(shù)臨床應(yīng)用十分成熟，其不僅可以對(duì)女性生殖器官進(jìn)行檢查，還可以對(duì)下泌尿道和骨盆底進(jìn)行檢查，有學(xué)者［9］進(jìn)行了三維超聲檢查結(jié)合TUI技術(shù)的相關(guān)研究，取得了較好結(jié)果。

圖2 最大限度盆底肌收縮狀態(tài)下，TUI示完整的肛提肌

本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰三維TUI技術(shù)進(jìn)一步評(píng)估SUI患者的肛提肌缺陷情況，結(jié)果顯示130例SUI患者中，經(jīng)觸診檢查和經(jīng)會(huì)陰三維TUI評(píng)估分別發(fā)現(xiàn)51例和61例患者伴有肛提肌缺陷，兩種檢查方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究［6］基本一致，并且有學(xué)者［8］指出TUI技術(shù)因其可重復(fù)性高，在診斷肛提肌損傷方面與MRI有較高的一致性，可為臨床診斷提供更全面的信息，因此近年來(lái)逐漸成為評(píng)估肛提肌的標(biāo)準(zhǔn)方法。雖然較觸診檢查而言，超聲檢查女性肛提肌缺陷更為頻繁且更具優(yōu)勢(shì)，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明婦科疾病診斷需要超聲檢查結(jié)合觸診檢查來(lái)評(píng)估患者盆底肌狀態(tài)，兩種方法結(jié)合能得到更準(zhǔn)確、客觀的診斷結(jié)果，這一結(jié)果與學(xué)者［10］在臨床上的診斷方法基本一致。

此外，本研究分析130例SUI患者經(jīng)會(huì)陰三維TUI檢查參數(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肛提肌缺陷患者在靜息和最大限度盆底肌收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔長(zhǎng)度、肛提肌裂孔面積及肛提肌恥骨聯(lián)合間距均明顯大于肛提肌完整患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)會(huì)陰三維TUI測(cè)量肛提肌恥骨聯(lián)合間距可更形象、直觀地顯示肛提肌形態(tài)，突破了二維層面的局限性，不僅可以為SUI的診斷提供影像學(xué)依據(jù)，還可以為其治療提供解剖學(xué)依據(jù)［11］，能更準(zhǔn)確地評(píng)估治療效果。

本研究局限：樣本量有限，可能會(huì)造成結(jié)果上有些許偏差；另外婦科醫(yī)師在行觸診檢查時(shí)已知曉患者其他基本臨床癥狀，可能會(huì)導(dǎo)致觸診檢出的肛提肌缺陷人數(shù)偏高。

綜上所述，觸診與經(jīng)會(huì)陰三維TUI評(píng)估在檢測(cè)肛提肌缺陷方面均有較好效果，在臨床診斷中建議結(jié)合采用以獲得更為客觀的診斷結(jié)果。經(jīng)會(huì)陰三維TUI可以更好地顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)和判斷肛提肌缺陷情況。

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Observation of levator ani defect in women with stress urinary incontinence by transperineal three-dimensional tomographic ultrasound imaging

WU Haiyan，XIANG Shuang，YIN Hui，ZHANG Wei，LI Peng，YANG Biyun，DAI Heliu，KE Li’na
Department of Ultrasound，Dongfeng Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine，Hubei 442000，China

ObjectiveTo investigate the clinical application value of transperineal three-dimensional tomographic ultrasound imaging（TUI）in observing the levator ani defect in women with stress urinary incontinence.MethodsBasic evaluation and palpation assessment for the levator ani muscle were performed on the 130 patients with stress urinary incontinence，then the condition of levator ani defect was analyzed by transperineal three-dimensional TUI.ResultsAmong 130 patients，51 cases had levator ani defect detected by palpation，61 cases had levator ani defect detected by transperineal threedimensional TUI，there was no statistical difference between the two methods.There was significant difference in length of levator ani liatus，area of levator ani liatus and levator symphysis gap at resting and maximum pelvic floor muscle contraction status between normal patients and patients with levator ani defect（all P<0.05）.ConclusionPalpation and transperineal threedimensional TUI assessment show good effect in detection of levator ani defect.Three-dimensional TUI can better present the pelvic anatomy results and judge the levator ani muscle defect situations.

Three-dimensional tomographic ultrasound imaging；Stress urinary incontinence；Levator ani defect

R246.3；R445.1 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

2016-12-07）

湖北省教育廳科學(xué)技術(shù)研究指導(dǎo)性項(xiàng)目（B2014064）

442000 湖北省十堰市，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院超聲科（吳海燕、向雙、尹慧、張偉、李蓬、楊碧云），婦科（戴河柳、柯麗娜）