單磊

[摘要] 目的 分析腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤與囊性腎癌的多層螺旋CT鑒別與診斷，減少誤診、漏診的情況。 方法 通過盲法回顧性分析2016年11月—2018年11月在該院確診的7例腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤患者的臨床資料，同時(shí)分析10例囊性腎癌患者的臨床資料與表現(xiàn)。所有患者均行多層螺旋CT掃描檢測與病理檢查，并將二者結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。 結(jié)果 7例腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤與8例囊性腎癌表現(xiàn)均發(fā)現(xiàn)多囊性腫塊。其中，腎臟混合性上皮Bosniak Ⅲ6例，Bosniak Ⅳ型1例。8例囊性腎癌均表現(xiàn)為囊實(shí)性病變。行增強(qiáng)掃描，囊性腎癌的實(shí)性部分呈現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化。時(shí)間越久，增強(qiáng)程度增加。2例囊性腎癌發(fā)現(xiàn)透明細(xì)胞癌囊變，均見間隔層增厚，間隔表面不光滑。行增強(qiáng)掃描，囊壁、壁結(jié)節(jié)呈現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化減退行增強(qiáng)掃描。 結(jié)論 增強(qiáng)掃描下，MSCT與CRCC均表現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化，但實(shí)性成分?jǐn)?shù)量以及增強(qiáng)方式等為臨床鑒別二者提供了參考。

[關(guān)鍵詞] 囊性腎癌;腎腫瘤;體層攝影術(shù);囊性;鑒別診斷

[中圖分類號(hào)] R476.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（a）-0156-03

Multi-slice Spiral CT Differential Diagnosis of Mixed Renal Epithelial and Stromal Tumors and Cystic Renal Cell Carcinoma

SHAN Lei

Department of Radiology， Shandong Dongda Hospital， Shanxian， Shandong Province， 274300 China

[Abstract] Objective To analyze the multi-slice spiral CT diagnosis and diagnosis of mixed renal epithelial and stromal tumors and cystic renal cell carcinoma， and to reduce the misdiagnosis and missed diagnosis. Methods The clinical data of 7 patients with mixed renal epithelial and stromal tumors diagnosed in our hospital from November 2016 to November 2018 were retrospectively analyzed. The clinical data and performance of 10 patients with cystic renal cell carcinoma were analyzed. All patients underwent multi-slice spiral CT scan and pathological examination， and the results were compared. Results 7 cases of mixed renal epithelial and stromal tumors and 8 cases of cystic renal cell carcinoma showed polycystic masses. Among them， 6 cases of renal mixed epithelial Bosniak III and 1 case of Bosnian IV type. Eight cases of cystic renal cell carcinoma showed cystic lesions. Intensive scanning， the solid part of cystic renal cancer showed different degrees of enhancement. The longer the time， the greater the increase. 2 cases of cystic renal cell carcinoma were found to have clear cell carcinoma cystic changes， and the interstitial layer was thickened and the interstitial surface was not smooth. In the enhanced scan， the wall of the capsule and the nodules of the wall showed different degrees of enhancement， and the enhancement of the enhancement in the parenchyma was enhanced. Conclusion Under enhanced scanning， both MSCT and CRCC showed different degrees of enhancement， but the number of solid components and enhancement methods provided a reference for clinical identification.

[Key words] Cystic renal cell carcinoma; Renal tumor; Tomography; Cystic; Differential diagnosis

腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤在臨床上較為罕見，絕經(jīng)期女性是該病的多發(fā)人群，該腫瘤于1998年被國外學(xué)者首次命名，目前臨床上鑒別與診斷腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤仍具有一定的難度，往往需要經(jīng)過病理檢查證實(shí)[1-2]。囊性腎癌主要由腎小管上皮細(xì)胞以囊性形式生長引發(fā)，臨床上以透明細(xì)胞癌多見。據(jù)國外報(bào)道[3]，囊性腎癌的發(fā)病率約占腎癌的2%左右，男性發(fā)病率高于女性。腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤在臨床上容易被誤診為囊性腎癌，進(jìn)而影響臨床治療。為了進(jìn)一步探討腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤與囊性腎癌的鑒別與診斷，該文回顧性分析了2016年11月—2018年11月收治的7例MESTK與10例CRCC患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取在該院確診的7例腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤患者、10例囊性腎癌患者，共計(jì)17例。在7例腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤患者中，女性患者7例;患者的最大年齡為52歲，最小年齡為19歲，平均年齡為（39.73±2.03）歲;2例偶然發(fā)現(xiàn)，4例出現(xiàn)長時(shí)間血尿、腰部不適癥狀，1例觸右腎區(qū)腫塊。在10例囊性腎癌患者中，女性患者7例，男性3例;患者的最大年齡為81歲，最小年齡為21歲，平均年齡為（47.27±3.01）歲;6例偶然發(fā)現(xiàn)，4例有無痛性肉眼血尿、患側(cè)腎區(qū)不適。

1.2? 方法

所有患者均接受CT檢查，檢查前叮囑患者禁食8 h以上，檢查前30 min飲水。檢查前，詢問病人藥物過敏史，對(duì)17例受檢者行碘過敏測試，對(duì)受檢者解釋碘過敏測試行為。采用美國GE64排螺旋CT進(jìn)行檢查，設(shè)置螺距1.0 mm，準(zhǔn)直器寬度為0.625 mm，層厚與層間距設(shè)置為5 mm，對(duì)患者進(jìn)平掃。之后，應(yīng)用碘海醇（H20053800），行肘靜脈穿刺高壓團(tuán)注法注射，速度為3 mL/s[3]。注射后行增強(qiáng)掃描，掃描范圍為膈頂至雙腎下極。

增強(qiáng)掃描后，在病理檢查結(jié)果出來前，由兩名主治醫(yī)生分別分析CT掃描結(jié)果，確定每位患者腫塊的大小、位置、囊壁等，根據(jù)受檢者腫塊的增強(qiáng)方式進(jìn)行分類。以Bosniak 腎囊腫分類系統(tǒng)為依據(jù)[4-5]，分型診斷病變部位，并將CT掃描結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比對(duì)。

2? 結(jié)果

2.1? 腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤與囊性腎癌的多層螺旋CT表現(xiàn)

7例腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤中，最小3.03 cm×3.03 cm×3.80 cm，最大10.80 cm×9.36 cm×10.80 cm，均為單側(cè)單發(fā)，未見邊界模糊。7例均為囊實(shí)性病變，病灶可發(fā)現(xiàn)數(shù)量不一的囊腔，囊壁光滑。其中，腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤Bosniak Ⅲ6例，Bosniak Ⅳ型1例。行增強(qiáng)掃描后，實(shí)性部分呈現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化，腎皮質(zhì)密度高于實(shí)性部分。時(shí)間越久， 除囊性以外部分增強(qiáng)程度增加。

8例囊性腎癌中，最小3.16 cm×4.05 cm×4.30 cm，最大7.70 cm×8.10 cm×7.05 cm，均表現(xiàn)為囊實(shí)性病變，檢查尚未見明顯壁結(jié)節(jié)。行增強(qiáng)掃描，囊性腎癌的實(shí)性部分呈現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化。時(shí)間越久，增強(qiáng)程度增加。2例囊性腎癌發(fā)現(xiàn)透明細(xì)胞癌囊變，最小2.30 cm×2.20 cm×2.60 cm，最大10.40 cm×11.50 cm×10.50 cm，均見間隔層增厚，間隔表面不光滑。行增強(qiáng)掃描，囊壁、壁結(jié)節(jié)呈現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化減退。

2.2? 病理檢查結(jié)果

7例腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤除發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞外，還發(fā)現(xiàn)梭形細(xì)胞。10例囊性腎癌囊腔間隔主要成分為纖維組織，囊腔內(nèi)襯單層透明細(xì)胞，部分可見復(fù)層透明細(xì)胞。

3? 討論

腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤是臨床上罕見的良性腫瘤，血尿、腰部不適、尿路感染等是MEST的臨床特征，約有1/4的患者是通過體檢偶然發(fā)現(xiàn)的[6]。臨床在診斷MEST時(shí)容易與部分良性腎腫瘤混淆。囊性腎癌臨床上以透明細(xì)胞癌多見，多為單側(cè)病變，血尿、腹部包塊是其臨床表現(xiàn)。由于二者的臨床癥狀高度相似，容易發(fā)生誤診的情況，因此臨床上在行CT檢查后還需結(jié)合手術(shù)病理檢查鑒別與診斷。

在影像學(xué)上，邊界清晰、以分隔的囊實(shí)性腫塊為主、分隔延遲強(qiáng)化是腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤CT影像的典型表現(xiàn)。病理學(xué)上，MEST鏡下觀察可在囊腔發(fā)現(xiàn)上皮成分與梭形細(xì)胞，間質(zhì)成分的梭形細(xì)胞核大，肉眼難以發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)[7]。約2/3腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤表現(xiàn)為Bosniak Ⅳ型，增加了術(shù)前診斷的難度。因此，若患者為中年女性、有長期服用雌激素史、尿液細(xì)胞學(xué)檢查為陰性則需考慮腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤的診斷。絕大多數(shù)囊性腎癌囊壁呈不規(guī)則增厚，囊壁有實(shí)性成分，囊內(nèi)襯單層透明細(xì)胞，部分可見復(fù)層透明細(xì)胞，囊腔間隔成分均為透明細(xì)胞。該研究CRCC患者的病理檢查結(jié)果符合病理學(xué)特征，也與其他學(xué)者的研究內(nèi)容一致[8]。發(fā)現(xiàn)腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤實(shí)性強(qiáng)化的文獻(xiàn)報(bào)道不多，多為輕度或中度強(qiáng)化，與該文CT檢測表現(xiàn)相符。腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤與囊性腎癌的血管成分較少，這在一定程度上對(duì)MEST與CRCC的強(qiáng)化方式造成了影響。通過CT尤其是多期動(dòng)態(tài)掃描可以將腫塊的血供情況、分隔形態(tài)等較為清晰地呈現(xiàn)，為臨床鑒別與診斷MEST與CRCC提供了依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，7例腎臟混合性上皮和間質(zhì)腫瘤均為單側(cè)單發(fā)，未見邊界模糊;均為囊實(shí)性病變，病灶可發(fā)現(xiàn)數(shù)量不一的囊腔，囊壁光滑。行增強(qiáng)掃描后，實(shí)性部分呈現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化，腎皮質(zhì)密度高于實(shí)性部分。8例囊性腎癌均表現(xiàn)為囊實(shí)性病變，檢查尚未見明顯壁結(jié)節(jié)。行增強(qiáng)掃描，囊性腎癌的實(shí)性部分呈現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化。時(shí)間越久，增強(qiáng)程度增加。2例囊性腎癌發(fā)現(xiàn)透明細(xì)胞癌囊變均見間隔層增厚，間隔表面不光滑。行增強(qiáng)掃描，囊壁、壁結(jié)節(jié)呈現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化減退。唐力等[9]學(xué)者對(duì)33例腎臟囊性腫瘤患者進(jìn)行了研究，12例僅接受超聲造影檢查，檢查發(fā)現(xiàn)超聲造影診斷的敏感性為88.9%，準(zhǔn)確性為90.9%，特異性為93.3%，陽性預(yù)測值為94.1%;而增強(qiáng)CT診斷的敏感性為75%，準(zhǔn)確性為77.8%，特異性為80%，陽性預(yù)測值為75%，兩種檢測方式的檢查結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為螺旋CT也能夠較好地顯示腫塊周圍的血供情況，在囊性腎腫瘤的臨床鑒別與診斷中發(fā)揮著重要的作用。蘇世強(qiáng)等[10]對(duì)13例腎混合性上皮間質(zhì)瘤患者進(jìn)行了回顧性分析，在術(shù)前診斷中，共計(jì)6例患者術(shù)前診斷為Bosniak Ⅲ型，3例患者Bosniak Ⅳ型的可能性較高;病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，腫塊主要由上皮等成分組成，在間質(zhì)成分中，梭形細(xì)胞占據(jù)著較大的比例，形態(tài)多為立方狀;隨訪結(jié)果顯示，1例患者在術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，需要再次切除腫瘤，術(shù)后病理診斷為非典型MESTK。鄭世保[11]回顧性分析了5年間收治的16例囊性腎癌患者，多層螺旋CT檢查結(jié)果顯示，5例患者為單個(gè)囊腔患者，囊壁增厚范圍在0.3～3.2 cm以內(nèi);9例患者為多個(gè)囊腔患者，囊壁均勻性增厚患者占1/3，其余患者為不均勻性增厚，囊壁增厚范圍在0.2～1.8 cm以內(nèi);發(fā)現(xiàn)2例囊性腎癌患者具有囊實(shí)性腫塊，液體密度與囊壁厚度不均勻;增強(qiáng)掃描后，所有患者的囊性內(nèi)容物密度均呈現(xiàn)不同程度的升高，11例患者囊內(nèi)增強(qiáng)表現(xiàn)為絮條狀，內(nèi)部鈣化多為弧形。張旭輝等[12]對(duì)15例囊性腎癌患者進(jìn)行了分析，對(duì)15例患者實(shí)施了64層螺旋CT檢查，發(fā)現(xiàn)單房、多房囊性腎癌分別為8例、7例，11個(gè)病灶呈現(xiàn)局部增厚，其余均為壁結(jié)節(jié);同時(shí)發(fā)現(xiàn)囊與分隔鈣化2例;行增強(qiáng)掃描后，發(fā)現(xiàn)11例患者囊壁、壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯，囊性部分沒有發(fā)現(xiàn)顯著的強(qiáng)化，另有2例呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，64排螺旋CT有特征性改變。上述結(jié)果與該文的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，增強(qiáng)掃描下，MSCT與CRCC均表現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化，但實(shí)性成分?jǐn)?shù)量以及增強(qiáng)方式等為臨床鑒別二者提供了參考。

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