韓禮良　劉金萍　金具勝　盧春梅　劉克

【摘要】 目的 探討一種簡(jiǎn)單有效的杓狀軟骨脫位的多排螺旋CT（MSCT）診斷方法。方法 基于MSCT掃描獲得的大量容積數(shù)據(jù)及環(huán)杓關(guān)節(jié)特殊的軸對(duì)稱(chēng)解剖結(jié)構(gòu)， 參考有關(guān)文獻(xiàn)， 結(jié)合5例杓狀軟骨脫位的128層CT表現(xiàn)， 探討一種在重組平面內(nèi)準(zhǔn)確診斷杓狀軟骨脫位的影像學(xué)檢查方法。結(jié)果 該方法以喉部對(duì)稱(chēng)軸為參照， 可以定量診斷杓狀軟骨脫位時(shí)杓狀軟骨相當(dāng)于環(huán)狀軟骨前后、內(nèi)外、上下移位以及杓狀軟骨旋轉(zhuǎn)情況。結(jié)論 引入環(huán)杓關(guān)節(jié)軸對(duì)稱(chēng)概念， 可以簡(jiǎn)化杓狀軟骨脫位的MSCT診斷方法， 有利于臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 杓狀軟骨；環(huán)杓關(guān)節(jié)；脫位；喉疾?。籜線計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.051

杓狀軟骨脫位多為醫(yī)源性全身麻醉氣管插管并發(fā)癥， 早期診斷與治療效果關(guān)系密切， 由于受診斷條件的制約， 以往許多環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位被漏診或誤診為喉返神經(jīng)麻痹。隨著MSCT的廣泛應(yīng)用， 有關(guān)杓狀軟骨脫位的影像學(xué)診斷文獻(xiàn)越來(lái)越多， 各種影像學(xué)診斷方法優(yōu)缺點(diǎn)各有千秋。本文通過(guò)引入軸對(duì)稱(chēng)概念， 以期簡(jiǎn)化杓狀軟骨脫位的MSCT診斷方法， 更有利于早期準(zhǔn)確診斷杓狀軟骨脫位。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組5例杓狀軟骨脫位患者， 均為男性， 年齡46～82歲， 平均年齡68歲。其中左前脫位3例， 左后脫位1例， 1例為右前內(nèi)側(cè)。經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診及臨床檢查擬診杓狀軟骨脫位而行128層CT掃描。

1. 2 掃描技術(shù) 設(shè)備采用Philips Ingenuity Core 128 CT。患者仰臥位， 頸下墊一軟枕， 保持頭頸部不動(dòng)。掃描前訓(xùn)練患者呼吸， 禁止吞咽及咳嗽。先行頸部側(cè)位定位像， 掃描范圍從會(huì)厭軟骨上緣至環(huán)狀軟骨下緣。在平靜呼吸及Valsalva 呼吸狀態(tài)下分別薄層螺旋掃描。掃描條件：120 kV， 智能自動(dòng)毫安， 準(zhǔn)值器寬度：64×0.625 mm， 螺距：0.5， 轉(zhuǎn)速：0.5 s/rot， FOV：180 mm×180 mm， 分辨率：高分辨率， 圖像大?。?12×512。掃描完成后在操作站目錄側(cè)顯示器上重建， 重建參數(shù)：FOV：50 mm×50 mm， 層厚：0.67 mm， 層間隔：0.33 mm， 圖像大?。?12 mm×512 mm， 過(guò)濾方式：標(biāo)準(zhǔn)。重建完成后將數(shù)據(jù)傳至圖像后處理工作站（Intellispace Portal Release， V6.0.2.33500）作后處理。

1. 3 圖像后處理 在CT工作站厚層模式下選擇平面模式， 首先在冠狀位圖像上調(diào)整使雙側(cè)甲狀軟骨下角在同一水平， 然后在橫斷面圖像上調(diào)整使雙側(cè)甲狀軟骨下角在冠狀方向位于同一水平， 最后在矢狀位圖像調(diào)整使聲門(mén)處于水平方向， 調(diào)整后得到3個(gè)正交平面， 分別為相對(duì)于環(huán)杓關(guān)節(jié)的橫斷面、冠狀面和矢狀面。在以上3個(gè)正交平面內(nèi)通過(guò)杓狀軟骨聲帶突層面環(huán)狀軟骨板后緣中點(diǎn)作3條互相垂直的直線， 即相對(duì)于環(huán)杓關(guān)節(jié)的矢狀軸、垂直軸和冠狀軸。

2 結(jié)果

由于CT斷面上環(huán)杓關(guān)節(jié)呈軸對(duì)稱(chēng)圖形， 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位影像分析基于以上3個(gè)正交平面和3條互為垂直的軸線， 通過(guò)測(cè)量可分別獲知杓狀軟骨的前后、左右、上下移位及杓狀軟骨旋轉(zhuǎn)情況。見(jiàn)表1。

3 討論

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位為罕見(jiàn)的氣管插管并發(fā)癥。可發(fā)生于成年人、嬰兒， 甚至新生兒， 與性別無(wú)關(guān)。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、憋氣、氣短、咽喉不適、喉鳴、發(fā)音疲勞， 喉痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)咽下困難、飲水嗆咳， 甚至失聲等。

3. 1 杓狀軟骨脫位MSCT掃描時(shí)呼吸控制的重要性 正常人在平靜呼吸狀態(tài)下， 雙側(cè)聲帶處于外展位， 聲門(mén)裂呈等腰三角形；在Valsalva呼吸狀態(tài)下， 聲帶內(nèi)收， 聲門(mén)縮小呈窄帶狀裂隙。在兩種呼吸狀態(tài)下分別進(jìn)行CT薄層掃描， 可以動(dòng)態(tài)觀察聲帶內(nèi)收、外展是否對(duì)稱(chēng)， 判斷是否存在杓狀軟骨脫位、聲帶固定等。一般以Valsalva 呼吸狀態(tài)下顯示脫位情況更明顯。

3. 2 杓狀軟骨脫位的MSCT診斷 國(guó)內(nèi)曹剛等[1]通過(guò)對(duì)正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT 研究， 指出正常的喉部 MSCT 圖像上正常環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲門(mén)裂、喉室等解剖結(jié)構(gòu)均對(duì)稱(chēng)。Alexander等在CT軸位圖像的聲帶突或聲帶層面以杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨板后部形成的角度觀察雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)與否來(lái)診斷杓狀軟骨脫位， 認(rèn)為若兩側(cè)角度相差>15°， 則存在杓狀軟骨脫位[2]。王志斌等[3]也設(shè)計(jì)了一種在CT軸位圖像上鑒別杓狀軟骨脫位的方法， 指出聲門(mén)裂患側(cè)底角與健側(cè)底角不相等是診斷杓狀軟骨脫位的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。王穎婷等[2]在CT軸位圖像上設(shè)計(jì)兩種測(cè)量方法， 即在聲門(mén)裂水平測(cè)量聲帶突兩側(cè)腰線與底線的夾角和兩側(cè)聲帶突平行于環(huán)狀軟骨板的水平線之間的距離， 指出喉部軸位CT圖像聲門(mén)裂兩側(cè)底角及聲帶突水平線的比較可以提供診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的有效參數(shù)。

但以上所有測(cè)量方法都是基于兩條直線， 即與環(huán)狀軟骨板后緣正中相切的底線（相當(dāng)于冠狀軸）和經(jīng)過(guò)環(huán)狀軟骨板后緣中心的中心線（相當(dāng)于矢狀軸）。而當(dāng)環(huán)狀軟骨脫位時(shí)兩側(cè)杓狀軟骨可能不在同一水平線上或者由于患側(cè)杓狀軟骨沿環(huán)狀軟骨板后部上關(guān)節(jié)面向內(nèi)或外側(cè)移位， 而且脫位時(shí)患側(cè)杓狀軟骨可沿其縱軸旋轉(zhuǎn)及環(huán)狀軟骨后部呈弧形等諸多因素， 均會(huì)導(dǎo)致脫位時(shí)測(cè)得的底線和中心線不準(zhǔn)確， 從而降低杓狀軟骨脫位影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性。

本研究的重點(diǎn)是找到與杓狀軟骨脫位測(cè)量至關(guān)重要的底線和中心線。由于整個(gè)喉部呈軸對(duì)稱(chēng)結(jié)構(gòu)， 首先在工作站上通過(guò)調(diào)整找出相當(dāng)于喉部結(jié)構(gòu)的橫斷面、冠狀面和矢狀面， 然后找出經(jīng)過(guò)環(huán)狀軟骨后緣中點(diǎn)的矢狀軸（中心線）、垂直軸和冠狀軸（底線）。沿矢狀軸旋轉(zhuǎn)使雙側(cè)杓狀軟骨聲帶突位于同一平面， 可測(cè)得杓狀軟骨在腹背方向的移位即前后脫位情況， 還可測(cè)得此平面杓狀軟骨與矢狀軸的旋轉(zhuǎn)情況；沿垂直軸旋轉(zhuǎn)使雙側(cè)杓狀軟骨尖位于同一斜冠狀面可以測(cè)得杓狀軟骨的上下脫位情況及內(nèi)外移位情況；在對(duì)稱(chēng)的矢狀面上可測(cè)得杓狀軟骨沿環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)面的前后滑移情況。

由于雙側(cè)杓狀軟骨間有杓橫肌、杓斜肌、環(huán)杓后肌等諸多肌肉韌帶聯(lián)系， 實(shí)際上杓狀軟骨脫位大多會(huì)合并對(duì)側(cè)杓狀軟骨的移位， 只不過(guò)通常移位程度較輕而沒(méi)有引起重視。本組2例發(fā)現(xiàn)健側(cè)杓狀軟骨尖偏離正常位置， 其中1例杓狀軟骨前脫位在杓狀軟骨尖水平發(fā)現(xiàn)右側(cè)杓狀軟骨尖移位至中軸線上。

本研究的不足之處在于杓狀軟骨脫位時(shí)向內(nèi)或向外移位程度不是在標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面或冠狀面上測(cè)量的， 是在斜橫斷面或斜冠狀面上測(cè)得的， 測(cè)得的數(shù)據(jù)不是真正的內(nèi)外側(cè)移位距離， 需要通過(guò)平面傾斜的角度進(jìn)行換算。

杓狀軟骨脫位臨床上需與喉返神經(jīng)麻痹鑒別。杓狀軟骨脫位時(shí)喉肌電圖顯示電位正常。動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡杓狀軟骨脫位時(shí)可見(jiàn)正常聲帶的黏膜波， 雙側(cè)對(duì)稱(chēng)， 有周期性和規(guī)律性， 振幅正常， 喉返神經(jīng)麻痹則相反。MSCT多平面重組可以準(zhǔn)確診斷杓狀軟骨脫位， 完全可以滿(mǎn)足臨床診斷要求。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹剛， 周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT 研究.放射學(xué)實(shí)踐， 2005， 20（1）：70-72.

[2] 王穎婷， 鄭宏良， 陳世彩， 等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn).聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志， 2010， 18（5）：444-447.

[3] 王志斌， 夏黎明， 王承緣.螺旋CT在診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用.中華耳鼻咽喉科雜志， 2002， 37（3）：223-225.

[收稿日期：2015-09-30]