宋光畢等

摘要：目的 探討MSCT腹部空腔臟器周圍的積液對(duì)空腔臟器穿孔責(zé)任臟器的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析本院2012年1月～2014年6月經(jīng)手術(shù)證實(shí)135例腹腔空腔臟器穿孔患者的多層螺旋CT全腹資料，分析腹腔內(nèi)異常積氣的多寡、部位，腹腔內(nèi)積液的多寡、部位，重點(diǎn)分析空腔臟器周圍積液與責(zé)任穿孔臟器的關(guān)系。結(jié)果 135例腹腔臟器穿孔患者中，86例責(zé)任臟器周圍有積液，占62.96%。結(jié)論 用腹腔內(nèi)空腔臟器周圍的優(yōu)先積液提示穿孔的責(zé)任臟器有一定的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：空腔臟器穿孔；氣腹；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

急性腹部空腔臟器穿孔是臨床常見急腹癥，明確穿孔的責(zé)任臟器及部位，對(duì)外科手術(shù)流程及個(gè)性化治療預(yù)案選擇具有極其重要的作用[1]。多層螺旋CT及三維重建后處理技術(shù)的廣泛成熟應(yīng)用，游離氣體的顯示可達(dá)100%，既往影像診斷僅僅停留在有無穿孔上，而對(duì)責(zé)任臟器診斷或提示診斷相對(duì)較少，隨著CT檢查技術(shù)的成熟，利用多層螺旋CT診斷穿孔的責(zé)任臟器，越來越得到臨床認(rèn)同。

1資料與方法

1.1一般資料 本組135例病例中，男性90 例，女性45例；年齡26～82 歲，中位年齡57歲，穿孔大小約0.4cm～2.5cm，平均1.13cm，分析腹腔內(nèi)異常積氣的多寡、部位，腹腔內(nèi)積液的多寡、部位，重點(diǎn)分析空腔臟器周圍積液與責(zé)任穿孔臟器的關(guān)系。

1.2方法 采用飛利浦Brilliance 64CT、Brilliance iCT進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流200mAs，層厚5mm，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平，同時(shí)根據(jù)橫斷面圖像，在工作站進(jìn)行后處理，獲得冠狀位、矢狀位、斜位等二維圖像，進(jìn)行圖像信息的補(bǔ)充。回顧性分析與穿孔部位有關(guān)的CT 征象，重點(diǎn)觀察空腔臟器周圍的液體。

2結(jié)果

經(jīng)手術(shù)證實(shí)的135例腹部空腔臟器穿孔的影像資料中，胃竇部前壁穿孔86例，腹腔內(nèi)除見游離氣體及液體外，同時(shí)有50例胃竇前壁周圍可見積液（圖2、3、4、6）；胃竇后壁穿孔11例， 腹腔內(nèi)除見游離氣體及液體外，同時(shí)有8例胃竇后壁及小網(wǎng)膜間隙積液（圖7）；胃其它部位穿孔10例，腹腔內(nèi)除見游離氣體及液體外，同時(shí)有5例在穿孔區(qū)見積液；十二指腸穿孔2例，腹腔內(nèi)除見游離氣體外及液體，2例十二指腸周圍間隙積液； 空腸穿孔7例，腹腔內(nèi)除見游離氣體外及液體，3例穿孔腸管周圍間隙見積液；回腸穿孔5例，腹腔內(nèi)除見游離氣體外及液體，3例穿孔腸管周圍間隙見積液；結(jié)腸穿孔4例，腹腔內(nèi)除見游離氣體外及液體，3例穿孔腸管周圍間隙見積液；闌尾穿孔7例，腹腔內(nèi)除見游離氣體外及液體，7例闌尾周圍間隙可見積液（圖8）；子宮穿孔4例，腹腔內(nèi)除見游離氣體外及液體，4例子宮穿孔處周圍間隙可見積液及液體（圖1）；膀胱穿孔1例，腹腔內(nèi)除見游離氣體外及液體，1例周圍間隙可見積液。穿孔責(zé)任臟器周圍的積液占62.96%，見表1。

3討論

多層螺旋CT 的在腹部空腔臟器定性診斷有較高的診斷符合率，可高達(dá)95%[2]，在定位診斷上：①可依據(jù)游離氣體的分布及多少來判定穿孔部位[3-5]：？訩出現(xiàn)大量游離氣體時(shí)首先應(yīng)考慮胃、十二指腸穿孔；？訪若游離氣體量少，則觀察其分布，由于系膜的阻隔作用，少量游離氣體不會(huì)很快離開穿孔部位，在最低水平面發(fā)現(xiàn)多量小氣泡，說明病變部位可能在相近的平面，如結(jié)腸穿孔可在結(jié)腸旁溝周圍發(fā)現(xiàn)小氣泡，小腸穿孔可在小腸系膜部位發(fā)現(xiàn)小氣泡；？訫中、上腹臟器穿孔后的游離氣體一般不會(huì)出現(xiàn)下腹部，而下腹部臟器的穿孔，由于體位等的關(guān)系，肝臟、脾臟周圍、網(wǎng)膜間隙、肝圓韌帶區(qū)積氣均可見游離氣體 ，從游離氣體的分布也可間接提示穿孔的責(zé)任臟器。但從本組病例穿孔責(zé)任臟器周圍游離積氣顯示率偏低，約27.13%，低于文獻(xiàn)[6]數(shù)據(jù)（33.13%），分析可能穿孔時(shí)間、就診時(shí)間的長短，以及病例數(shù)有一定相關(guān)性。②根據(jù)腹腔積液判斷穿孔部位：腹腔積液在本組中出現(xiàn)的頻率較高（100%），由于小腸系膜、結(jié)腸系膜及網(wǎng)膜這些結(jié)構(gòu)的存在，使得積液的分布有一定規(guī)律[7]：胃、十二指腸球部穿孔時(shí)積液多位于小網(wǎng)膜囊、肝脾周圍及膽囊窩部位，十二指腸水平段穿孔積液多位于小網(wǎng)膜囊及腎前間隙，空、回腸穿孔積液多位于腸襻間及鄰近的結(jié)腸旁溝，結(jié)腸穿孔時(shí)積液則位于結(jié)腸旁溝，積液較多時(shí)則會(huì)出現(xiàn)盆腔積液；依照積液的局限性分布，可以尋找穿孔的部位，尤其是空腔臟器周圍積液，無論量的大小，判斷穿孔的責(zé)任臟器有一定的價(jià)值，本組135例空腔孔臟器穿孔中，85例穿孔的責(zé)任臟器周圍可見積液，占62.96%，高于通過積氣來推測穿孔的責(zé)任臟器，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。通過空腔臟器周圍周圍見積液來診斷穿孔的責(zé)任臟器顯示率仍較低，可能原因有：①胃腸穿孔起病急，癥狀重，一般來院時(shí)即行全腹CT 掃描，不做胃腸道準(zhǔn)備，胃腸道內(nèi)容物及氣體干擾空腔臟器壁的顯示；②穿孔較小，胃腸壁的反應(yīng)性痙攣，裂口顯示不明顯，周圍積少量積液或滲出顯示不明顯，本組8例通過與手術(shù)證實(shí)穿孔部位對(duì)比才發(fā)現(xiàn)少量積液；③一般做全腹平掃，不做增強(qiáng)，胃腸壁與周圍組織缺乏對(duì)比，本組僅僅有2/135例行增強(qiáng)檢查，很好顯示空腔臟器全壁的結(jié)構(gòu)，為診穿孔的責(zé)任臟器提供有價(jià)值的信息。

總之，多層螺旋CT在診斷腹部空腔臟器中的定性診斷有較高的臨床價(jià)值，定性診斷仍存在一定困難，充分了解臨床病史、結(jié)合CT所見穿孔責(zé)任臟器局限性積氣、積液可大大提高腹部空腔臟器定位診斷的能力。

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編輯/申磊