黎艷　李玉民　劉向華　黃志明

摘要：目的：應(yīng)用CT、MR成像動(dòng)態(tài)觀察腦彌漫性軸索損傷（DAI）腦內(nèi)病變的演變，闡述DAI不同時(shí)期CT、MR表現(xiàn)，為臨床提供治療時(shí)間判斷、治療手段選擇以及復(fù)查時(shí)間選擇等方面的參考。方法：對(duì)29例腦彌漫性軸索損傷的CT、MR表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：29例DAI初診cT表現(xiàn)：27例腦內(nèi)見出血灶及非出血灶，2例CT正常；3 d內(nèi)CT或MR復(fù)查23例：腦內(nèi)病灶增多或增大19例，12例出現(xiàn)腦腫脹或繼發(fā)腦缺血改變，無(wú)明顯變化4例；3～21 d復(fù)查16例：出血灶由高密度變成等密度及等密度變成低密度的平均時(shí)間分別7，16 d。21～60 d復(fù)查14例：病變區(qū)呈現(xiàn)較大范圍軟化的8例，呈腔隙灶的6例，CT不能發(fā)現(xiàn)病灶的6例，合并腦萎縮11例。結(jié)論：CT、MR動(dòng)態(tài)觀察DAI病灶演變，為DAI的臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腦彌漫性軸索損傷；動(dòng)態(tài)觀察；斷層攝影，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

中圖分類號(hào)：R814.42；R445.2；R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1008—2409（2016）04—0103—04

腦彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是由外傷直接引起廣泛性軸索損傷的一種嚴(yán)重原發(fā)性腦損傷，病情重，預(yù)后差，病死率較高。筆者對(duì)29例DAI行CT、MR動(dòng)態(tài)觀察，闡述DAI不同時(shí)期CT、MR表現(xiàn)，為臨床診斷與治療提供影像依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的DAI 29例，男24例，女5例；年齡4～49歲，平均26歲。受傷原因：車禍21例，墜落傷6例，士兵訓(xùn)練傷2例。臨床表現(xiàn)符合以下條件：①閉合性顱腦損傷，受傷時(shí)頭部處于活動(dòng)狀態(tài)，因加速運(yùn)動(dòng)致頭部損傷。②傷后原發(fā)性昏迷伴躁動(dòng)不安。③無(wú)明確神經(jīng)定位體征。

1.2檢查方法

CT檢查：顱腦容積掃描，采用設(shè)備：東芝Activi-on16螺旋CT；掃描范圍：顱底掃描至顱頂水平；參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kv，準(zhǔn)直1.5 mm，管電流100 mAs，重建層厚0.5～1.0mm，標(biāo)準(zhǔn)重建算法，并獲取患者標(biāo)準(zhǔn)腦窗及骨窗觀察。MR檢查：采用GE SignaHDi 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀；掃描范圍：顱底掃描至顱頂水平；橫斷位T1WI、T2WI、DWI及冠狀位FLAIR-T2序列；層厚5mm，間距1 mm。

1.3觀察方法

回顧性分析29例DAI的CT、MR資料，以時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，動(dòng)態(tài)觀察病灶演變的CT、MR表現(xiàn)。

2結(jié)果

2.1 CT、MR表現(xiàn)

29例DM初診（傷后1～11 h）CT表現(xiàn)：27例表現(xiàn)為腦內(nèi)出血灶及非出血灶，位于額頂葉19例，頂枕葉2例，顳頂葉3例，胼胝體4例，基底節(jié)9例，左側(cè)穹窿柱4例，右側(cè)穹窿柱2例（圖1）。腦內(nèi)出血性病灶1～2個(gè)的4例，大于2個(gè)的25例。2例CT表現(xiàn)正常。

3 d內(nèi)復(fù)查：19例腦內(nèi)病灶數(shù)目增多（圖2），2例病灶數(shù)目無(wú)明顯變化；2例初次CT檢查正常者CT或MR復(fù)查見腦內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)出血灶及非出血灶（圖3），多為非出血性病灶；12例出現(xiàn)腦腫脹或腦缺血改變；3～21 d復(fù)查16例，出血灶由高密度變成等密度平均時(shí)間7 d，從等密度變成低密度平均時(shí)間為16 d；21～60 d復(fù)查14例，病灶區(qū)呈現(xiàn)較大范圍（累及兩個(gè)腦葉）軟化的8例，呈腔隙灶的6例，CT不能發(fā)現(xiàn)病灶的6例，合并腦萎縮11例。

2.2合并損傷

硬膜外血腫3例，硬膜下血腫4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例，腦室內(nèi)3出血，顱內(nèi)積氣4例，顱骨骨折6例。

3討論

彌漫性軸索損傷（DAI）是閉合性腦外傷中的一種原發(fā)性腦損傷，是引起死亡、嚴(yán)重致殘及植物生存狀態(tài)的主要原因。DAI患者初診由于病情重，多不能配合MR檢查，CT通常為初診首選檢查方法。文獻(xiàn)報(bào)道80%～90%的軸索損傷在病理上為非中斷性軸索損傷，在傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)十天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)序貫的繼發(fā)性斷裂，在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)的治療是否及時(shí)、有效將會(huì)直接影響傷者的預(yù)后。MRI具有多方位、多序列成像及無(wú)顱骨偽影干擾等特點(diǎn)，在對(duì)小腦、腦干、胼胝體等結(jié)構(gòu)顯示上優(yōu)于CT，F(xiàn)LAIR-T2序列及彌散加權(quán)成像能顯著提高腦內(nèi)病灶的檢出率，特別是非出血性病灶的檢出率。Corrdobes認(rèn)為影像學(xué)改變與預(yù)后的相關(guān)因素是出血灶的部位、數(shù)量和彌漫性腦腫脹程度；CT和MR對(duì)于DAI病灶的發(fā)現(xiàn)和動(dòng)態(tài)觀察具有重要的臨床意義。

3.1 DAI的發(fā)病機(jī)理

DAI這一病理學(xué)名詞是Adams等1982年提出的。DAI發(fā)病機(jī)制即顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度或角加速度外力作用下，由于顱骨、腦膜、腦灰白質(zhì)及腦脊液質(zhì)量差異，使運(yùn)動(dòng)的加速度不同，產(chǎn)生瞬間剪應(yīng)力作用于神經(jīng)纖維，造成軸索結(jié)構(gòu)破壞和小血管斷裂。這種損傷好發(fā)于不同密度的組織結(jié)構(gòu)之間，如大腦灰質(zhì)和白質(zhì)的結(jié)合處（胼胝體、基底節(jié)、內(nèi)囊及腦干上端等），意識(shí)障礙是其典型臨床表現(xiàn)。

3.2 DAI初診CT表現(xiàn)

雙側(cè)大腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀出血灶及非出血灶：多分布在大腦灰白質(zhì)交界處，其次見于基底節(jié)、穹窿柱、內(nèi)囊及胼胝體部位，以多發(fā)性為主，直徑<20 mm，周圍水腫不明顯，位于穹窿柱的出血灶周圍無(wú)水腫。

合并其他顱腦損傷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室內(nèi)出血，硬膜下或硬膜外血腫，顱內(nèi)積氣，顱骨骨折等。

3.3 DAI病情演變CT、MR表現(xiàn)

3 d內(nèi)復(fù)查：腦內(nèi)病灶較前增多或相仿，通常為非出血病灶增多為著，非出血性病灶CT顯示為稍低密度影，呈斑片狀或縱行條片狀；MR成像TIWI呈等或稍低信號(hào)，T2WI及FLAIR-T2呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)；出血性病灶CT顯示為高密度影，呈小結(jié)節(jié)狀，周圍伴水腫；位于基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)域及胼胝體等部位出血量大時(shí)常伴破人腦室系統(tǒng)，形成腦室內(nèi)液-液平面。彌漫性腦腫脹：12例出現(xiàn)腦腫脹表現(xiàn)，皮髓質(zhì)界線模糊，白質(zhì)內(nèi)間質(zhì)水腫，腦室及腦溝、裂、池受壓變窄。

3～60 d復(fù)查：腦內(nèi)出血灶演變形式為高密度一等密度一低密度一軟化灶，非出血病灶逐漸軟化，由產(chǎn)生占位效應(yīng)到負(fù)占位效應(yīng)；軟化灶CT表現(xiàn)為邊緣清楚的低密度灶伴負(fù)占位效應(yīng)，MR表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，DWI低信號(hào)，周圍伴有高信號(hào)的膠質(zhì)增生；較大出血灶吸收速度較小的出血灶慢，4例基底節(jié)區(qū)血腫（<15 TIll）吸收時(shí)間為30～40 d。出血性病灶根據(jù)出血時(shí)間的不同呈現(xiàn)不同的信號(hào)特征，早期病灶呈等或略短T1或略長(zhǎng)，12信號(hào)，亞急性病灶T1及12信號(hào)明顯升高，慢性期病灶則以T2低信號(hào)環(huán)為特征，與文獻(xiàn)相符。合并腦萎縮11例表現(xiàn)為腦溝、裂增深增寬，腦室對(duì)稱性擴(kuò)大。

腦內(nèi)病灶致腦腫脹產(chǎn)生的占位效應(yīng)及病變：①腦池、腦溝及腦室受壓情況：額頂葉皮髓質(zhì)交界病灶最常見（19/29），通常表現(xiàn)為病變區(qū)腦溝受壓變淺，雙側(cè)腦室前角受壓變窄等，中線結(jié)構(gòu)通常無(wú)移位。②分水嶺腦質(zhì)或丘腦缺血改變（12/29），缺血性病灶呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，在FLAIR-T2序列呈高信號(hào)，DWI序列呈等或高信號(hào)，DWI等信號(hào)提示缺血，而DWI高信號(hào)則提示梗死可能。

合并其他顱腦損傷：合并蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血后期復(fù)查多表現(xiàn)為輕度交通性腦積水，CT表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)普遍性擴(kuò)大，第三腦室前部呈“球”狀改變。硬膜外或硬膜下血腫吸收；顱內(nèi)積氣吸收；顱骨骨折線模糊。

3.4 CT、MR對(duì)DAl診斷價(jià)值

由于CT不能直接顯示軸索本身的病變，只能借助于一些間接征象判斷DAI，因此，具有一定的局限性。CT表現(xiàn)正常仍可能有DAI。CT雖然不能直接顯示神經(jīng)軸索的損傷，但可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)小出血灶及間質(zhì)水腫等病變，間接提示其嚴(yán)重程度，為臨床提供參考。本組2例初次CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，1 d后復(fù)查MR發(fā)現(xiàn)多發(fā)小灶出血，這可能是因?yàn)閾p傷后僅有軸索的斷裂而無(wú)小血管破裂，或因出血灶很小CT不能分辨所致。所以對(duì)于CT檢查未見異常，但臨床癥狀符合DAI，在患者能配合的情況下應(yīng)采用MRI復(fù)查，以提高此病的診斷率。