陸弘盈　譚適　覃重橋　余松祚　張文佳　周銘臻

摘要：目的：探討經(jīng)造影導(dǎo)管血管內(nèi)注入尼莫地平治療腦血管痙攣（cerebral vascular spasm，CVS）的療效。方法：選取行全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）檢查時(shí)發(fā)生CVS的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者共60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。對(duì)照組給予3H治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予血管內(nèi)經(jīng)造影導(dǎo)管注入尼莫地平治療。比較兩組大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，McA）血流速度、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、臨床療效、再出血及低血壓發(fā)生率。結(jié)果：治療后第1～3天，觀察組MCA血流速度顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；治療后第4～7天，兩組MCA血流速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后第28天，觀察組NIHss評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（100.0%Vs 83.3%，P0.05）。結(jié)論：經(jīng)造影導(dǎo)管血管內(nèi)注入尼莫地平可有效治療SAH后CVS。

關(guān)鍵詞：尼莫地平；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；經(jīng)造影導(dǎo)管注入

中圖分類(lèi)號(hào)：R743 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1008-2409（2016）04-0013-04

全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angio-graph，DSA）是臨床診斷腦血管疾病的常用方法。但由于DSA屬于有創(chuàng)操作，故極易誘發(fā)腦血管痙攣（ce-rebral vascular spasm，CVS）等嚴(yán)重并發(fā)癥。有30%～70%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemor-rhage，SAH）在DSA中CVS，其中癥狀性CVS者占20%～30%，遺留永久性功能障礙者約占7%，病死率為10%～20%。CVS是導(dǎo)致患者傷殘及死亡的主要因素之一。如何有效防治CVS是臨床亟待解決的重點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題。本研究采用經(jīng)造影導(dǎo)管血管內(nèi)注入尼莫地平治療CVS，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月至2015年6月廣西貴港市人民醫(yī)院收治行DSA檢查（規(guī)范操作）時(shí)發(fā)生CVS的SAH患者共60例為研究對(duì)象。CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①SAH治療后癥狀波動(dòng)或進(jìn)行性加重。②出現(xiàn)腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高、血壓增高、局灶性神經(jīng)功能缺損、高熱等臨床癥狀。③腰椎穿刺和（或）腦CT檢查排除再出血或急性腦積水。④意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷。⑤顱多普勒（TCD）檢查示大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）血流速度>90 cm/s，大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）及大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）>/120 cm/s。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT明確SAH發(fā)生。②符合CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)。③患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病。②合并惡性腫瘤者。③對(duì)受試藥物無(wú)法耐受者。④血壓<90/60 mmHg者。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組中男性19例，女性11例；年齡44～72歲，平均年齡（54.8±7.9）歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)10例。觀察組中男性21例，女性9例；年齡46-71歲，平均年齡（54.2±6.3）歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)9例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)3H療法，即擴(kuò)充血容量、升高血壓、稀釋血液。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予血管內(nèi)尼莫地平治療，即退出導(dǎo)絲撤除機(jī)械刺激后經(jīng)造影導(dǎo)管注入尼莫地平注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20059048；規(guī)格：50 ml：10 mg）2～3 ml。兩組均給予相同基礎(chǔ)治療，即125 ml 20%甘露醇靜脈滴注（30 min內(nèi)滴完）以控制血壓；300-600 mg止血芳酸靜脈滴注以控制出血，1次/d；5 mg地塞米松硬膜外腔注射預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連。7 d后，兩組患者均給予尼莫地平片口服（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10983188；規(guī)格：20 mg×50片/瓶），60mg/4h，連續(xù)服用7 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 MCA血流速度 采用TCD持續(xù)監(jiān)測(cè)患者治療前及治療后1～7 d時(shí)雙側(cè)MCA血流速度，取樣深度為大腦MCA 50-60 mm。

1.3.2神經(jīng)功能 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（ha-tional institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括11個(gè)項(xiàng)目，總評(píng)分越低則代表神經(jīng)功能越好。

1.3.3臨床療效 顯效：臨床癥狀、體征完全消失，TCD、DSA及腦CT檢查未見(jiàn)新發(fā)病灶，Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；有效：臨床癥狀、體征明顯改善，TCD、DSA及腦CT檢查未見(jiàn)新發(fā)病灶，Hunt-Hess分級(jí)較治療前有所改善；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善甚至惡化者，CD、DSA及腦CT檢查可見(jiàn)新發(fā)病灶。

1.3.4不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)患者治療后28 d內(nèi)梗阻性腦積水、再出血等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用f檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)/百分?jǐn)?shù)（n/%），采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前兩組MCA血流速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后第1～3天，觀察組MCA血流速度顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；治療后第4～7天，兩組MCA血流速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 NIHSS評(píng)分：治療前兩組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后第28天，觀察組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4兩組再出血及梗阻性腦積水發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。詳見(jiàn)表4。

3討論

DSA是評(píng)價(jià)腦血管狀態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其可為腦血管疾病的臨床診斷及介入治療提供重要資料。即使在現(xiàn)代醫(yī)療科技高速發(fā)展的今天，MRA、CTA等無(wú)創(chuàng)影像學(xué)工具仍無(wú)法完全取代DSA的地位。隨著DSA的廣泛開(kāi)展，DSA所致的CVS受到普遍關(guān)注。目前研究認(rèn)為，DSA操作過(guò)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑對(duì)血管內(nèi)壁的持續(xù)刺激是誘發(fā)CVS的主要原因。在外源性刺激下，血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca²⁺濃度持續(xù)升高，達(dá)到平滑肌收縮閥值，繼而引發(fā)CVS。因此，抑制平滑肌細(xì)胞外Ca²⁺內(nèi)流，防止平滑肌細(xì)胞Ca²⁺超載，是防治CVS的首要原則。

尼莫地平為第二代L-二氫吡啶類(lèi)Ca²⁺拮抗劑，具有較強(qiáng)的脂溶性，極易透過(guò)血腦屏障并選擇性作用于腦血管平滑肌。大量臨床研究證實(shí)，尼莫地平可有效防治CVS。一方面，尼莫地平可通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞膜表面L型電壓門(mén)控性Ca²⁺通道，抑制平滑肌細(xì)胞外Ca²⁺內(nèi)流，同時(shí)通過(guò)刺激Ca²⁺-ATP酶活性，增強(qiáng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體等鈣庫(kù)對(duì)Ca2～的攝取和儲(chǔ)存作用，從而維持細(xì)胞內(nèi)外Ca²⁺濃度平衡。另一方面，尼莫地平可有效抑制白細(xì)胞及血小板聚集，降低血液黏滯性及紅細(xì)胞剛性，從而防止血小板聚集后血管活性物質(zhì)（花生四烯酸、5-羥色胺等）大量釋放所致的血管收縮。隨著對(duì)尼莫地平研究的不斷深入，臨床工作者對(duì)尼莫地平的不同給藥方式進(jìn)行了大量摸索。研究發(fā)現(xiàn)，局部應(yīng)用尼莫地平在擴(kuò)張血管管腔及防治CVS方面的效果顯著優(yōu)于口服和靜脈滴注尼莫地平。然而DSA過(guò)程中經(jīng)造影導(dǎo)管血管內(nèi)注射尼莫地平治療CVS的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，采用常規(guī)3H方案治療DSA所致的CVS，在持續(xù)治療后第7d時(shí)平均MCA血流速度方才恢復(fù)至治療前水平，起效較慢，且治療有效率也較低，僅為83.3%（25/30）。而DSA過(guò)程中經(jīng)造影導(dǎo)管注入血管內(nèi)應(yīng)用尼莫地平可有效拮抗DSA所致的MCA血流速度加快，避免MCA血流波動(dòng)，從而改善CVS，其治療有效率高達(dá)100.0%（30/30）。分析其原因，可能與尼莫地平直接作用于痙攣的腦血管部位，并在局部高濃度聚集，從而有效擴(kuò)張血管管徑、緩解血管痙攣有關(guān)。此外，通過(guò)監(jiān)測(cè)NIHSS評(píng)分證實(shí)，DSA過(guò)程中經(jīng)造影導(dǎo)管注入血管內(nèi)應(yīng)用尼莫地平可有效減少患者神經(jīng)功能缺損，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)3H方案治療（P<0.05），提示該治療方案有利于保護(hù)患者神經(jīng)功能，改善臨床預(yù)后，究其原因可能與其防治CVS有關(guān)。低血壓是靜脈滴注尼莫地平最常見(jiàn)的不良反應(yīng)㈣。而本研究結(jié)果顯示，經(jīng)造影導(dǎo)管注入血管內(nèi)應(yīng)用尼莫地平并不會(huì)增加低血壓的發(fā)生率，提示該給藥途徑具有較高的安全性。

綜上所述，DSA過(guò)程中經(jīng)造影導(dǎo)管血管內(nèi)注入尼莫地平可有效治療CVS，值得臨床推廣。