張效風　肖穎　張思容　覃廣兵　王玲紅　唐志宏

摘要：目的：探討碳酸氫鈉溶液在膝關節(jié)鏡術后關節(jié)腔持續(xù)沖洗治療痛風性膝關節(jié)炎的療效。方法：選擇桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科2010年01月至2014年10月因痛風性膝關節(jié)炎就診的患者51（9例雙膝，42例單膝其中左膝38例右膝22例，共60膝）例，分為3組進行治療；對比不同組數(shù)據(jù)，評價膝關節(jié)鏡術后碳酸氫鈉溶液關節(jié)腔持續(xù)沖洗治療痛風性關節(jié)炎的療效。結果：實驗組穿刺的膝關節(jié)液pH值較對照組Ⅰ及對照組Ⅱ膝關節(jié)液的pH值明顯偏高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；ROM評分實驗組在治療干預后明顯高于對照組Ⅰ及對照組Ⅱ，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：5%碳酸氫鈉溶液在膝關節(jié)鏡術后持續(xù)沖洗膝關節(jié)能有效清除關節(jié)尿酸結晶，減少殘存，降低復發(fā)率，相比于傳統(tǒng)治療可有效減輕術后疼痛，改善關節(jié)功能。

關鍵詞：碳酸氫鈉；沖洗；痛風性膝關節(jié)炎；結晶；尿酸；臨床研究

中圖分類號：R589.7 文獻標志碼：A 文章編號：1008—2409（2015）04—0020—05

痛風性膝關節(jié)炎（gouty gonarthritis）是痛風反復發(fā)作后，尿酸鈉鹽結晶沉積在膝關節(jié)內所導致的一種炎癥性關節(jié)疾病。痛風性關節(jié)炎急性期經秋水仙堿、非甾體藥物治療后，關節(jié)炎性反應可以迅速緩解，但也存在容易復發(fā)且藥物不良反應大等情況，部分病例因表現(xiàn)不典型而發(fā)生誤診、漏診，容易導致膝關節(jié)活動障礙、畸形，嚴重者可致膝關節(jié)殘廢。臨床上，關節(jié)鏡治療痛風性關節(jié)炎，尤其是慢性痛風性關節(jié)炎時經常發(fā)現(xiàn)大量痛風結晶存在于關節(jié)腔內以至于關節(jié)軟骨甚至肌肉、韌帶上均有痛風結晶附著，使用關節(jié)鏡難以清除干凈，如果要強行清除干凈痛風結晶又容易損傷這些組織。既往有荊兆峰等用堿性生理鹽水在關節(jié)鏡清理術后置管灌洗，表明堿性溶液沖洗確實對清除剩余尿酸鹽結晶有一定作用。動物實驗表明，同等劑量同等溫度條件下，5%濃度的碳酸氫鈉溶液相比其他溶液能夠更加有效地溶解痛風結晶。臨床上使用5%碳酸氫鈉溶液膝關節(jié)鏡術后持續(xù)沖洗關節(jié)腔治療痛風性關節(jié)炎未見國內外相關文獻報道。本實驗在前人動物實驗及部分臨床實驗的基礎上提出在膝關節(jié)鏡術后使用5%碳酸氫鈉溶液持續(xù)沖洗關節(jié)腔，以期尋找一種能夠有效溶解痛風結晶的溶液及方法來作為關節(jié)鏡手術治療痛風性關節(jié)炎的沖洗液，可既不損傷組織又可以有效的清除掉痛風結晶，預防術后痛風性關節(jié)炎的復發(fā)。使得臨床上關節(jié)腔痛風結晶的有效去除的問題能夠得到有效解決。

1對象與方法

1.1設計

對比觀察，自身對照。

1.2時間及地點

病例來自2010年1月至2014年10桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科。

1.3對象

.選擇桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科因痛風性膝關節(jié)炎就診的患者51（9例雙膝，42例單膝其中左膝38例右膝22，例共60膝）例；女15例，男33例；年齡37～68歲，平均48.7歲。首次發(fā)病24例，反復多次發(fā)病36例，間歇期無任何癥狀及其他疾病。誘因為食用高油脂或油膩性食物16例，飲酒20例，無明確誘因12例。51例60膝行關節(jié)穿刺液涂片鏡檢均未見膿性細胞。21膝X線片有膝關節(jié)骨關節(jié)炎表現(xiàn)，60膝M RⅠ均示膝關節(jié)內積液，19例有半月板信號不均勻、軟骨局灶性信號異常。

1.4納入標準

①明確診斷為高尿酸血癥者。②膝關節(jié)穿刺抽得關節(jié)液旋光顯微鏡檢查白細胞內可見雙折光針型尿酸鈉結晶。③膝關節(jié)穿刺抽得關節(jié)液涂片鏡檢均未見膿性細胞。④本實驗方案獲桂林醫(yī)學院倫理委員會批準，所進行的臨床操作及治療均經患者的知情同意。

1.5排除標準

可能有特異或非特異性細菌感染，因細菌生物學行為可改變關節(jié)液pH值。

1.6分組標準

①實驗組：隨機抽取已明確診斷為高尿酸血癥者；關節(jié)鏡檢見關節(jié)內白堊樣結晶沉積者鏡下清理后用5%碳酸氫鈉溶液持續(xù)沖洗。②對照組Ⅰ：隨機抽取已明確診斷為高尿酸血癥者；關節(jié)鏡檢見關節(jié)內白堊樣結晶沉積者鏡下清理后用同等量生理鹽持續(xù)水沖洗。③對照組Ⅱ：隨機抽取已明確診斷為高尿酸血癥者；對其進行藥物保守治療。其中實驗組20膝（3例雙膝，14例單膝）；對照組Ⅰ20膝（3例雙膝，14例單膝）；對照組Ⅱ20膝（3例雙膝，14例單膝）。

1.7實驗及治療方法

①實驗組：檢測受試患者血沉（ESR），C反應蛋白（CRP），血尿酸（UA），觀察關節(jié)腫脹度，關節(jié)活動度（ROM），疼痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）、lyshoml評分及HSS評分等指標，用5 ml一次性無菌注射器在進行關節(jié)鏡檢前抽取患者膝關節(jié)液2ml，恒溫20℃下使用pH值電子測試筆（pH計讀數(shù)精確到0.11測取關節(jié)液pH值。取仰臥位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取膝關節(jié)鏡髕前內側及髕骨上外側人路，依次檢查髕上、內側和外側關節(jié)腔室。幾乎所有受試患者可見滑膜上關節(jié)液呈淡黃渾濁，滑膜大量增生、充血，滑膜、前后交叉韌帶、股骨、髕骨軟骨面上附有白色尿酸鹽結晶，9例病變嚴重者可見軟骨面上附有大片如白堊狀沉積。用足量生理鹽水沖洗去關節(jié)內殘渣后用5%碳酸氫鈉溶液500ml浸泡數(shù)分鐘后沖洗，對于難溶處可用探針輕輕刮除，可見結晶鹽溶解于碳酸氫鈉溶液，后用大量碳酸氫鈉溶液沖洗，并刨除增生滑膜，修整退變的軟骨，清除殘留于關節(jié)內其他結構表面的晶體、軟骨碎片等，檢查滿意后退鏡。在髕前內側側及髕骨上外側入口處各置引流管一根，縫好切口及固定好引流管。術后囑禁吸煙飲酒，臥床休息，低嘌呤低熱量飲食。于術后第二天開始，由髕骨上人口每天用5%碳酸氫鈉溶液500ml，3次/d持續(xù)滴入沖洗，直到術后第7天，拔除引流管。

②對照組Ⅰ：之前步驟與實驗組相同。內窺鏡進入關節(jié)腔后，可見患者關節(jié)腔內與實驗組情況大體相同，其中有12例可見軟骨面上部分區(qū)域附有一層白堊狀沉積。常規(guī)清理增生滑膜及徹底清除殘留于關節(jié)內其他結構表面的晶體、軟骨碎片等，檢查滿意后退鏡。在髕前內側及髕骨上外側入口處各置引流管1根，縫好切口及固定好引流管結束手術。術后囑禁吸煙飲酒，臥床休息，低嘌呤低熱量飲食。于術后第2天開始，由髕骨上人口每天用生理鹽水500ml，3次/d持續(xù)滴入沖洗，直到術后第7天，拔除引流管。

③對照組Ⅱ：檢測受試患者與實驗組術前方法及標準相同，予口服別嘌呤醇500 mg 3次/d，同時口服保泰松開始1 d量0.3～0.6 g，3次/d，飯后服，1 d量不宜超過0.8 g，1周后如無不良反應，可繼續(xù)服用，并遞減至維持量，0.1～0.2 g/d持續(xù)1個月以避免尿酸轉移性痛風發(fā)作。同時囑禁吸煙飲酒，臥床休息，低嘌呤低熱量飲食。

1.8主要觀察指標

受試患者在治療干預前及治療干預后2，4周的血沉（ESR），C反應蛋白（CRP），血尿酸（UA），關節(jié)液pH值，觀察關節(jié)腫脹度，關節(jié)活動度（ROM），疼痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）、lyshoml評分及HSS評分等指標。

1.9統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件完成統(tǒng)計處理，實驗數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

干預治療后受試患者均未出現(xiàn)術后感染或切口不愈合等術后并發(fā)癥，治療干預后均隨訪1個月，所有受試患者均進入結果分析，無樣本脫落。

3組患者干預前、干預后膝關節(jié)穿刺抽液pH/ESR/CRP值比較見表1。

通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計，實驗組穿刺的膝關節(jié)液pH值較對照組Ⅰ及對照組Ⅱ膝關節(jié)液的pH值明顯偏高，采用組間對照P<0.01差異有顯著性意義。ESR考慮到性別的差異，采用組內干預治療前后自身對照，實驗組、對照組Ⅰ及對照組Ⅱ3組自身對照均P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。CRP采用組間對照，實驗組及對對照組Ⅰ及對照組Ⅱ對照，均P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3組治療前后VAS、Lyshoml、ROM、HSS評分比較（x±s）見.表2。

由表2可知，治療干預前后VSA在干預治療前后與對照組Ⅰ及對照組ⅡP<0.001差異有統(tǒng)計學意義；Lyshoml評分治療干預后實驗組得分明顯較照組Ⅰ及對照組Ⅱ高，且關節(jié)鏡手術較保守內科治療高，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義；HSS評分碳酸氫鈉沖洗組治療干預后評分明顯高于照組Ⅰ及對照組Ⅱ。P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；ROM評分實驗組在治療干預后明顯高于對照組Ⅰ及對照組Ⅱ，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3組治療前后膝關節(jié)腫脹度的比較見表3。

采用關節(jié)鏡術后膝關節(jié)腫脹度明顯減低，實驗組與對照組Ⅰ腫脹度統(tǒng)計學分析，P>0.05，無顯著性差異，沒有統(tǒng)計學意義；實驗組與對照組Ⅱ腫脹度統(tǒng)計學分析，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

3討論

3.1痛風性膝關節(jié)炎關節(jié)鏡手術治療比保守治療效果要好。關節(jié)鏡手術與開放手術相比有損傷小、恢復快、并發(fā)癥少等特點，又能夠在術中直視下觀察到關節(jié)內病變情況。對于痛風性關節(jié)炎，可有效的緩解。其原因在于：①關節(jié)內清理和大量的溶液沖洗，去除了致炎物尿酸鹽結晶，同時去除了渾濁關節(jié)液中的大量白細胞和炎癥介質。②滑膜刨削后炎癥滲出減少，使得相關臨床癥狀得以減輕。結果統(tǒng)計分析，關節(jié)鏡術后患者的關節(jié)腫脹度，關節(jié)活動度（ROM）。疼痛視覺模擬評分（VAS）、lyshoml評分及HSS評分均高于保守治療實驗組。

3.2痛風性膝關節(jié)炎關節(jié)鏡術后實驗組要好于對照組Ⅰ及對照組Ⅱ。實驗中實驗組，pH值大于7.0，而且溶液中含有Na⁺；對照組Ⅰ生理鹽水組溶液pH值約等于7.0，同樣溶液中含有Na⁺，理論上在溶液溫度及劑量相同的情況下應該在溶解度上實驗組>對照組Ⅰ。其結果是實驗組膝關節(jié)腔尿酸鹽更能有效去除，更有利于術后恢復。根據(jù)實驗結果分析發(fā)現(xiàn)，采用碳酸氫鈉溶持續(xù)沖洗的實驗組術后各項評價指標均優(yōu)于對照組Ⅰ及對照組Ⅱ。說明了實驗組治療效果是有效的。

3.3本實驗研究的不足之處。實驗組與對照組ⅠNa⁺離子濃度這個因素對尿酸鹽結晶的溶解度對實驗結果的影響及是否關系到臨床癥狀的表現(xiàn)尚未體現(xiàn)出來。在溶液溫度的選擇影響關節(jié)組織的出血量之間的平衡上亦有待進一步的實驗研究。以及溶液沖洗劑量大小及持續(xù)沖洗時間也是值得去仔細研究的問題。

總之，手術治療較保守治療可以快速有效去除關節(jié)腔的尿酸鹽結晶，減少尿酸鹽的庫存，有效防止尿酸鹽結晶溶解并吸收人血，使血尿酸濃度增高，減輕痛風性關節(jié)炎的臨床癥狀。5%碳酸氫鈉溶液為體內酸堿度調節(jié)劑，痛風石其中溶解效果比在水或生理鹽水中的效果好，能溶解組織中無法清理的痛風結晶，并且具有酸堿中和效果，也可使局部尿酸水平降低。因此，術后及術中應用5%碳酸氫鈉溶液沖洗關節(jié)腔，盡可能減少對滑膜、韌帶、半月板等重要組織的損傷及切除，使膝關節(jié)的功能得到最大程度的保留。