牛梅彥

顳下頜關(guān)節(jié)病(temporomandibular joint diseases,TMJD)的常見表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)盤移位、退變、關(guān)節(jié)腔積液、髁突及翼外肌異常改變。MRI由于軟組織分辨率較高,目前已成為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷的金標準[1]。了解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的常見MRI表現(xiàn)對于口腔醫(yī)師選擇正確的臨床治療決策具有重要意義[2]。顳下頜關(guān)節(jié)盤移位是TMJD患者常見的臨床表現(xiàn),其中不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位(ADDWoR)嚴重影響患者的生活質(zhì)量,筆者所見,國內(nèi)對單側(cè)ADDWoR患者雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)盤定量研究關(guān)注較少。本研究對象為單側(cè)ADDWoR患者MRI圖像,研究健側(cè)及患側(cè)關(guān)節(jié)盤定量數(shù)據(jù),并統(tǒng)計髁突骨質(zhì)形態(tài)改變及關(guān)節(jié)腔積液,探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀就診并經(jīng)MRI檢查確診單側(cè)ADDWoR,對側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤髁關(guān)系正常的患者46例。排除標準:既往顳下頜關(guān)節(jié)疾病有創(chuàng)治療史、對側(cè)盤髁關(guān)系異常,下頜骨腫瘤病史,先天性發(fā)育畸形、頜面部外傷。

1.2 方法 采用美國通用GE公司生產(chǎn)的1.5T磁共振成像機,采集線圈選擇2通道88.9 mm(3.5英寸)表面線圈。在三平面定位像上找到髁突最大截面,確定髁突長軸內(nèi)外連線,與此連線平行或垂直,分別于閉口及開口位采用T2WI、PDWI序列獲得雙側(cè)斜矢狀位和斜冠狀位MR圖像,以確定是否有髁突骨質(zhì)形態(tài)改變(或)積液。

1.3 數(shù)據(jù)測量及判讀 在聯(lián)影PACS工作站上選取斜矢狀面中能顯示關(guān)節(jié)盤最大截面的 MRI 圖像,使用測量軟件為 MB-Ruler(Markus Bader,Berlin,德國),數(shù)據(jù)精確到 0.01 mm,分別對關(guān)節(jié)盤前、后帶厚度及長度進行測量,參照Xie等[3]方法,A點為關(guān)節(jié)盤前帶最前緣中點,B 點為關(guān)節(jié)盤中間帶中點,C 點為關(guān)節(jié)盤后帶后緣中點。 分別進行測量 AB 與BC 距離,兩者之和為關(guān)節(jié)盤的長度。如關(guān)節(jié)盤變形嚴重,無法辨別中間帶,則可直接測量 AC 間距離作為關(guān)節(jié)盤的長度。選取關(guān)節(jié)盤前帶及后帶最大層面厚度作為關(guān)節(jié)盤前后帶厚度AA’、BB’。圖像均由2名診斷經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師進行分析及測量,并觀察患側(cè)髁突骨質(zhì)改變及患側(cè)關(guān)節(jié)腔是否合并積液。髁突骨質(zhì)改變包括有無骨贅、有無髁突變尖或骨質(zhì)緣毛糙、有無骨皮質(zhì)增厚、骨質(zhì)硬化、是否有水腫及囊性變。見圖1～4。

圖1 關(guān)節(jié)盤長度測量圖2 關(guān)節(jié)盤厚度測量圖3 髁突骨質(zhì)緣毛糙、髁突變尖 圖4 冠狀位髁突水腫

1.4 關(guān)節(jié)盤分型 Ⅰ型:關(guān)節(jié)盤形態(tài)基本正常,為雙凹形,關(guān)節(jié)盤長度正常;Ⅱ型:雙凹形,伴關(guān)節(jié)盤后帶增厚、盤后區(qū)類盤樣改變,或輕度折疊,關(guān)節(jié)盤長度基本正常;Ⅲ型:關(guān)節(jié)盤中度折疊,可呈“U”形或“V”形,關(guān)節(jié)盤長度仍可覆蓋整個髁突頂部; Ⅳ型:關(guān)節(jié)盤縮短、折疊,不足以覆蓋整個髁突頂部;Ⅴ 型:關(guān)節(jié)盤嚴重縮短變形,呈雙凸形或球形。

2 結(jié)果

2.1 測量者數(shù)據(jù)可重復(fù)性分析 ICC檢驗顯示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤前帶厚度的ICC值均較高,ICC值分別為0.984、0.980,雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤后帶厚度的ICC值均較高,ICC值分別位為0.925、0.957,雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤長度的ICC值亦均較高,ICC值分別為0.936、0.927,說明2名醫(yī)師的測量數(shù)據(jù)一致性良好,取其平均值作為最終觀測數(shù)據(jù)。見表1。

表1 兩位測量者間關(guān)節(jié)盤前帶厚度、后帶厚度及關(guān)節(jié)盤長度的ICC檢驗

2.2 患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)盤前、后帶厚度及關(guān)節(jié)盤長度比較 對健側(cè)關(guān)節(jié)盤前帶厚度(2.58 ± 0.60) mm<患側(cè)關(guān)節(jié)盤前帶厚度(2.81±0.75)mm(P>0.05);健側(cè)關(guān)節(jié)盤后帶厚度(2.66±0.79) mm<患側(cè)關(guān)節(jié)盤后帶厚度(3.58±0.73)mm (P<0.05) 。健側(cè)關(guān)節(jié)盤長度(10.74±1.56)mm>患側(cè)關(guān)節(jié)盤長度(9.34±1.99) mm(P<0.05)。 見表2。

表2 雙側(cè)關(guān)節(jié)盤前、后帶厚度及關(guān)節(jié)盤長度比較 mm,

2.3 不同關(guān)節(jié)盤分型下髁突骨質(zhì)改變及關(guān)節(jié)腔積液發(fā)病率比較 本研究共納入單側(cè)ADDWoR患者46例,其中伴發(fā)髁突骨質(zhì)改變者35例(76.1% ),伴發(fā)關(guān)節(jié)腔積液者27例( 58.7% ),同時伴有髁突骨質(zhì)改變及關(guān)節(jié)腔積液者18例(39%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同關(guān)節(jié)盤分型下髁突骨質(zhì)改變及關(guān)節(jié)腔積液發(fā)病率比較 例

3 討論

TMJD常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)腔積液、髁突退變等,隨著病程的進展,可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移可進展為ADDWoR。 關(guān)節(jié)盤位于髁狀突與顳骨關(guān)節(jié)窩內(nèi),伴隨著顳頜關(guān)節(jié)紊亂癥的出現(xiàn),關(guān)節(jié)盤存在信號、形態(tài)等多方面的變化,這些變化很可能與關(guān)節(jié)盤內(nèi)部的重構(gòu)和退變有關(guān),在TMJD中可能具有重要意義[4]。

關(guān)于關(guān)節(jié)盤的形狀,部分學(xué)者認為TMJD早期,關(guān)節(jié)盤可以保持正常形態(tài),而隨著時間推移,移位的關(guān)節(jié)盤會出現(xiàn)重構(gòu),從而形成雙凸或者圓形的關(guān)節(jié)盤,Heffez等[5]表明,關(guān)節(jié)盤形狀的改變是顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部排列紊亂的一個重要特征。本研究在ADDWoR移位中,關(guān)節(jié)盤形狀發(fā)生變形,后帶增厚,與以往研究結(jié)果[4,6-8]一致。Miller等[9]報道所有不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位病例均有關(guān)節(jié)盤增厚變形。Zhuo等[10]在一項青少年研究中證實在不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位時,患側(cè)與健側(cè)對比,關(guān)節(jié)盤長度縮短、關(guān)節(jié)盤前移。本研究亦顯示不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位,關(guān)節(jié)盤后帶增厚,關(guān)節(jié)盤長度較健側(cè)縮短。

TMJ關(guān)節(jié)積液是對盤髁關(guān)系功能紊亂的一種炎性反應(yīng),慢性的關(guān)節(jié)盤移位可以引起關(guān)節(jié)盤形狀和髁突-關(guān)節(jié)窩關(guān)系的改變,從而為積累關(guān)節(jié)液創(chuàng)造條件。本研究患側(cè)合并關(guān)節(jié)腔積液發(fā)病率為58.7%,關(guān)節(jié)腔積液的高發(fā)病率與Alman等[11]研究結(jié)果高度符合。

MRI可以清楚顯示髁突形態(tài),TMJD患者的MRI影像常?？梢杂^察到髁突骨質(zhì)吸收或者骨贅,本研究伴發(fā)髁突骨質(zhì)改變者35例(76.1%),其中包括骨贅形成、髁突變尖或骨質(zhì)緣毛糙、骨皮質(zhì)增厚、骨質(zhì)硬化、水腫及囊性變。Ahn等[12]報告,MRI診斷為單側(cè) TMJ可復(fù)性盤前移位的患者,面部不對稱主要表現(xiàn)為下頜骨不對稱,以患側(cè)下頜支長度縮短為主要特征,而下頜體長度變化不大。吳勇等[13]研究發(fā)現(xiàn),ADDWoR患者的下頜支和下頜體均縮短。本研究髁突扁平,髁突骨質(zhì)增生、硬化、骨贅形成等髁突骨質(zhì)退行性改變發(fā)生率為76.1%,再次證實關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂與髁突骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的退行性變化相關(guān)。

本研究納入不同程度病例為單側(cè)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者,I型0例,Ⅱ型7例,Ⅲ型21例及Ⅳ型16例,Ⅴ型2例,主要為Ⅱ～Ⅳ型,對不同類型關(guān)節(jié)盤形態(tài)、髁突骨質(zhì)改變及關(guān)節(jié)腔積液發(fā)病情況進行研究,不同關(guān)節(jié)盤類型下其發(fā)病率無明顯差異,說明關(guān)節(jié)盤形態(tài)重構(gòu)均會引起不同程度的骨質(zhì)適應(yīng)性改變及周圍軟組織反應(yīng)性積液的產(chǎn)生。Emshoff等[14]認為骨關(guān)節(jié)炎或(和)關(guān)節(jié)腔積液的存在與關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)。

綜上所述,MRI可客觀顯示不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤位置、形態(tài)、厚度及長度變化以及所引起的周圍軟組織炎性反應(yīng),如關(guān)節(jié)腔積液及髁突骨性結(jié)構(gòu)改變。本研究結(jié)果揭示了ADDWoR的發(fā)病機制,為指導(dǎo)臨床治療關(guān)節(jié)盤移位提供重要參考價值。