關鍵詞：繼發(fā)閉經(jīng)；腎虛肝郁；經(jīng)驗

中圖分類號：R71151文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）03-0001-03

繼發(fā)閉經(jīng)是指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個月，或按自身原有月經(jīng)周期計算停止3個周期以上者[1]。隨著社會生活節(jié)奏的加快，生活、工作壓力不斷增大，繼發(fā)閉經(jīng)發(fā)病率在青年女性中不斷增加，已成為婦科門診常見疑難病種；曾倩主任醫(yī)師是成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院博士研究生導師，四川省名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)楊家林學術(shù)經(jīng)驗傳承人，從事婦科臨床工作20余年，治學嚴謹，立方遣藥，獨具匠心，臨床療效確切，擅長治療不孕癥、月經(jīng)不調(diào)，更年期諸癥、痛經(jīng)等疾病。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將曾師臨床治療繼發(fā)閉經(jīng)經(jīng)驗總結(jié)，以饗同道。

1西醫(yī)認識及治療

西醫(yī)認為繼發(fā)閉經(jīng)的發(fā)生率明顯高于原發(fā)閉經(jīng)，其病因較為復雜。主要是下丘腦—垂體一卵巢軸失調(diào)，導致的生殖內(nèi)分紊亂，造成的月經(jīng)停閉。故繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)生根據(jù)控制正常月經(jīng)周期的4個主要環(huán)節(jié)，以下丘腦性閉經(jīng)最常見，依次為垂體、卵巢及子宮性閉經(jīng)，分別占繼發(fā)性閉經(jīng)的55%、20%、20%及5%。如果任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，無論是器質(zhì)性的，還是功能性的，均可導致閉經(jīng)。同時精神緊張、心理因素、體重下降、過激運動等亦可導致本病的發(fā)生；治療上，主要以替代療法為主，在明確病變環(huán)節(jié)及病因后，給予相應激素治療以補充機體激素不足或拮抗過多，以達到治療目的。

2中醫(yī)理論溯源

閉經(jīng)首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽別論》稱：“女子不月”，《素問·評熱病論》謂：“月事不來”，《金匱要略》、《諸病源候論》、《婦人大全良方》又稱“經(jīng)水斷絕”、“月水不通”、“經(jīng)閉”等。歷代醫(yī)家十分重視閉經(jīng)的研究，認為其病因多，機制復雜，多屬婦科較嚴重的病。多以虛實分之。虛者或由腎氣不足，沖任未盛，或因脾胃虛弱，氣血不足。實者多因情志抑郁，氣滯血瘀，或寒濕凝滯，痰濕阻滯以至氣血阻滯，沖任不通。臨床多見虛實夾雜。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，《仁齋直指方·婦人論》載：“經(jīng)脈不行，其候有三：一則血氣盛實、經(jīng)絡遏閉……一則形體憔悴、經(jīng)脈涸竭……一則風冷內(nèi)傷，七情內(nèi)賊以致經(jīng)絡痹滿。”《萬氏婦人科》載：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行” 《傅青主女科》提出“經(jīng)本于腎”《景岳全書·婦人規(guī)》載：“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)”，《萬氏女科》又載：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行”。由此可見，古代中醫(yī)學對腎虛肝郁導致本病的病機就有了一定的認識，為月經(jīng)病的認識及治療提供了理論根據(jù)。

3腎虛肝郁，沖任失調(diào)

《傅青主女科》曰：“經(jīng)水出諸腎，肝為腎之子，肝郁則腎亦郁?！蹦I藏精，主生殖，為月經(jīng)之本，肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)經(jīng)血，精血充盛，血海充盈有度，月經(jīng)才能按時來潮。曾師認為，腎藏先后天之精，為生命之源，主生長發(fā)育生殖，為臟腑之本，先天之本；肝藏血、主疏泄、司血海，為沖脈之本，性喜條達、惡抑郁，體陰而用陽?！敖?jīng)本于腎”、“經(jīng)水出諸腎”，月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導?！案文I為子母，其氣相通也”，肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源，乃沖任之本。肝郁日久可及腎，精血互生匱乏，沖任失調(diào)而致閉經(jīng)。肝腎同為女子之先天的思想須貫穿整個女性的生理、病理及疾病治療的始終[2]?！秱浼鼻Ы鹨健访鞔_指出：“女人嗜欲多于男子，加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，《素問病機氣宜保命集》說："天癸既行，皆以厥陰論之。朱丹溪所謂：“一旦怫郁，諸病生焉” “萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”；肝腎同源，乙癸同源，肝、腎二臟關系密切，一開一合、一藏一泄，共同維系女性正常生理活動。故本病腎虛肝郁是根本，氣機疏泄失常是其最基本的致病因素，能直接或間接影響臟腑、氣血、經(jīng)絡的運行。

曾師認為，女子素性憂思憂郁，相對于男性，現(xiàn)代青年女性由于學習、生活壓力不斷增大，更易出現(xiàn)情志異常；加之飲食、生活不規(guī)律及過度節(jié)食減重等原因，以致人體氣血陰陽失調(diào)，腎陰虧損，腎精虧虛則沖任失調(diào)，血?？仗?，無血可下而致閉經(jīng)。長期的精神緊張焦慮，情志不舒，氣機郁結(jié)，疏泄失常；長久肝腎受損，沖任失常，血?？仗?，致閉經(jīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為心理應激反應使大腦機能紊亂，從而導致植物神經(jīng)功能失調(diào)，引起內(nèi)分泌功能紊亂。曾師亦認為肝經(jīng)循少腹、絡陰器，情志因素可以直接影響患者的排卵功能，故導師認為繼發(fā)閉經(jīng)的主要病機為“腎虛肝郁，沖任失調(diào)”。

4從補腎疏肝，調(diào)理沖任切入繼發(fā)閉經(jīng)的治療

曾師認為，中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，本病的治療應以調(diào)節(jié)腎一天癸一沖任一胞宮生殖軸，從而調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，使陰陽平衡，建立正常月經(jīng)周期為原則；中醫(yī)治療著眼于“證”，采用辨證施治，根據(jù)本病腎虛肝郁，沖任失調(diào)的主要病機，治當補腎疏肝，兼以調(diào)理沖任氣血。同時應根據(jù)臨床癥狀，隨證加減，靈活用藥。曾師慣用五子逍遙四五湯加減以補腎疏肝、調(diào)理沖任。五子衍宗丸出自《證治準繩》，由菟絲子、枸杞子、覆盆子、車前子、五味子組成。具有益腎填精之效。逍遙丸出自《太平惠民和劑局方》當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、薄荷，清代著名醫(yī)學家葉天士稱贊其為“女科圣藥”，有理氣解郁，調(diào)和肝脾的作用；方中當歸，白芍加上熟地黃，川芎即組成四物湯，為補血、養(yǎng)血之經(jīng)典方，三方共奏補腎疏肝、調(diào)理沖任氣血之效。隨癥加減：兼心煩失眠者加百合，酸棗仁；兼血虛者加桑椹，白芍；兼疲倦、大便不成形者加黃芪、南沙參、砂仁等。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學研究證明：補腎藥物可以興奮垂體，調(diào)整性腺軸的功能，提高卵巢對黃體生成素釋放激素的反應，活血補腎法可恢復促進排卵。

5病案舉隅

夏某，女，20歲，2011年3月25初診。主訴：停經(jīng)6月余。15歲初潮，量中，色鮮紅，無血塊，無痛經(jīng)；上大學后因?qū)W習勞累、熬夜、減肥，月經(jīng)37～40 d，量偏少，色暗紅，夾血塊，經(jīng)期腰酸痛不適；經(jīng)前乳房脹痛。現(xiàn)停經(jīng)6月余未潮。LMP：2010年9月30日，5天凈，量色質(zhì)同前，白帶量中，偏黃。挑食、常熬夜、二便無異常，易上火，壓力較大，身高155 cm，體重42 kg，脫發(fā)重，記憶力下降，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細。B超、血激素水平測試均未有明顯異常。診斷：繼發(fā)閉經(jīng)。辨證屬腎虛肝郁，氣滯血瘀。治以補腎疏肝，活血調(diào)經(jīng)。予五子逍遙四物湯加減。藥用：菟絲子15 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，當歸10 g，白芍15 g，醋柴胡10g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，薄荷10 g，生地黃10 g，川芎10 g，桑椹20 g，首烏藤25 g，百合20 g，炙甘草6 g，8劑，2日l劑，水煎服。并進行耳穴治療。治療期間測BBT，并囑其注意生活規(guī)律，適當運動，調(diào)節(jié)情緒。

4日8日二診：服藥后月經(jīng)未潮。BBT單相，脫發(fā)減輕，飲食、生活較規(guī)律；于上方去首烏藤、百合，加雞血藤、茺蔚子各10g。8劑，2日l劑，水煎服。繼續(xù)檢測BBT。16付藥后患者月經(jīng)來潮，囑其注意生活規(guī)律，調(diào)節(jié)情緒。后電話隨訪3月，月經(jīng)皆對期而至。

按：因該患者長期熬夜，暗耗腎陰血，方中五子衍宗丸去五味子、車前子：菟絲子溫腎；枸杞子填精補血；覆盆子甘酸微溫，固精益腎。補腎益精，滋補腎陰。車前子主清熱滲濕，患者并無濕熱之象，五味子具收斂固澀之功，易閉門留寇，故去五味、車前二子不用。逍遙丸，為調(diào)肝養(yǎng)血的代表方。當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、甘草、茯苓健脾養(yǎng)心；薄荷助柴胡以散肝郁；諸藥合用，可收肝脾并治，營血生化有源，氣血兼顧的效果。四物湯乃肝經(jīng)調(diào)血之專劑，四藥合用補而不滯，滋而不膩，養(yǎng)血活血，可使營血調(diào)和。薄荷、百合、首烏藤清心安神，養(yǎng)血通絡。諸藥合用共奏補腎疏肝、活血調(diào)經(jīng)之功。二診時患者情緒、脫發(fā)明顯改善后，去首烏藤、百合，改用雞血藤、茺蔚子補血活血通絡。藥后腎氣得充，肝氣得疏，血海充盈、滿溢有序，經(jīng)水對期而下。

另曾師認為熟地黃多膩有礙脾胃的運化，故對脾胃虛弱者多用干地黃，偏熱者用生地黃。對于情緒焦慮者，曾師善用薄荷、百合以解郁安神?！侗静菪戮帯酚涊d：薄荷，不特善解風邪，尤善解憂郁。用香附以解郁，不若用薄荷解郁之更神。薄荷入肝膽之經(jīng)，善解半表半里之邪，較柴胡更為輕清。

6結(jié)語

月經(jīng)的產(chǎn)生機制是腎—天癸—沖任—胞宮軸心，腎氣充盛是月經(jīng)產(chǎn)生最根本的原動力[3]該患者為繼發(fā)閉經(jīng)，根據(jù)“經(jīng)水出諸腎”、“腎主生殖”及肝腎同為女子之先天的思想理論，四診合參，辨證為腎虛肝郁，沖任失調(diào)，氣滯血瘀。曾師治以補腎疏肝，活血調(diào)經(jīng)為法，選用經(jīng)方五子逍遙四物湯加減，據(jù)兼證酌情化裁，使腎氣充盛，肝氣調(diào)達，氣血通暢，月經(jīng)對期而至。在治療過程中，應指導患者進行心理疏導調(diào)節(jié)，建立良好的生活習慣，以達到治療效果。其次應西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，不能一味的遵從中醫(yī)以免耽誤病情，辨證辨病相結(jié)合治療閉經(jīng)，可揚長避短，互補不足，共奏療效之功。參考文獻：

[1]樂杰中醫(yī)婦科學[M]6版北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：308

[2]曾倩試論肝腎應同為女子之先天[J].浙江中醫(yī)雜志，2006，41（11）：626～627

[3]曾倩楊家林生殖軸理論思想析義[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（11）：1517（收稿日期：2012-11-26）