王 鴻 李艷麗

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合其專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的價(jià)值觀及意愿，三者完美結(jié)合，制定出相應(yīng)的護(hù)理決策及措施。其實(shí)踐程序包括：循證問(wèn)題（Evidence triggered）、循證支持（Evidence supported）循證觀察（Evidence observed）、循證應(yīng)用（Evidence based）［1］。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種跨學(xué)科、綜合的整體護(hù)理模式，使護(hù)理程序標(biāo)準(zhǔn)化，以患者入院到出院期間每天的成效護(hù)理作為標(biāo)準(zhǔn)值，其功能是運(yùn)用圖表形式提供有序性和時(shí)間性的有效照顧。為探討循證護(hù)理與臨床護(hù)理路徑整合后的教育模式對(duì)糖尿病患者健康教育的效果，選取我科2010年6月至12月的130例2型糖尿病患者進(jìn)行研究，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 130例2型糖尿病患者，男62例，女68例，按住院先后隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各65例，平均年齡分別為59.95歲和58.42歲，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、合并癥、生活自理能力方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本臨床資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)施方法 兩組均以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，對(duì)照組采用單純臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行健康教育。觀察組運(yùn)用循證護(hù)理與臨床護(hù)理路徑表整合后的健康教育模式實(shí)施健康教育，臨床護(hù)理路徑表內(nèi)容一致。評(píng)估兩組患者健康教育知識(shí)優(yōu)秀率，對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

1.2.2 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施 科室成立CNP小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師組成。CNP小組根據(jù)糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療措施及《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》制定出臨床護(hù)理路徑表，內(nèi)容包括入院宣教、疾病知識(shí)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)等。每個(gè)項(xiàng)目都有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃［2］。兩組患者入院后，均按照CNP既定順序進(jìn)行固定內(nèi)容的健康教育。每日健康教育內(nèi)容不同且不重復(fù)。具體內(nèi)容見(jiàn)表2。

表2 2型糖尿病臨床護(hù)理路徑表

1.2.3 循證護(hù)理的實(shí)施

1.2.3.1 成立循證護(hù)理小組 循證護(hù)理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和接受過(guò)循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士組成?；颊呷朐汉蠼o予入院評(píng)估，再根據(jù)循證護(hù)理的實(shí)踐程序?qū)嵤┙逃?/p>

1.2.3.2 確定循證問(wèn)題 觀察組在利用臨床護(hù)理路徑表教育的基礎(chǔ)上，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查中存在問(wèn)題，找出患者存在的護(hù)理問(wèn)題缺陷，本組患者中15例患者對(duì)糖尿病的飲食治療重視不足、21例患者對(duì)藥物知識(shí)一知半解，依從性差。

1.2.3.3 循證支持 根據(jù)循證問(wèn)題檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中指出飲食治療是基礎(chǔ)，且貫穿糖尿病治療的不同階段，因此必須長(zhǎng)期堅(jiān)持。依據(jù)《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》將所獲得的證據(jù)和護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的需求相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃［3］。

1.2.3.4 循證觀察 了解患者對(duì)飲食知識(shí)的掌握情況，存在的誤區(qū)，對(duì)藥物知識(shí)掌握的難點(diǎn)問(wèn)題等，有針對(duì)性的采取適合患者的教育方式。

1.2.3.5 循證護(hù)理的應(yīng)用 加強(qiáng)健康教育，講解飲食治療的重要性，告知患者堅(jiān)持控制飲食可以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，有效控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用食物模型對(duì)糖尿病患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，使患者了解日常飲食的質(zhì)和量，通過(guò)這種直觀的方式可讓患者易于理解和接受［4］。根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、勞動(dòng)強(qiáng)度及病情輕重等計(jì)算每天總熱量。熱量按早餐1/5、中餐2/5、晚餐2/5合理分配。食物中碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%，粗纖維食物可以增加飽腹感，延緩消化吸收，建議合理搭配食用。避免高膽固醇、高脂肪食物，少油少鹽、避免煎炸烹調(diào)方式，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，積極配合飲食治療。由于2型糖尿病患者大多是中老年人，因其記憶力減退，對(duì)用藥的目的、方法難以熟練掌握，反復(fù)向患者講解按時(shí)用藥的重要性、有針對(duì)性的指導(dǎo)降糖藥物的使用方法、告知各種藥物的特點(diǎn)和服用時(shí)間，如磺脲類餐前30min服用；糖苷酶抑制劑隨第一口飯嚼服；雙胍類餐后服等，告知患者如何觀察藥物療效及藥物的副作用，如磺脲類易發(fā)生低血糖；葡萄糖苷酶抑制劑易有腹脹、排氣增多、腹瀉等不適；雙胍類易發(fā)生惡心、食欲不振等不良反應(yīng)，并要求護(hù)士送藥到口保證藥物安全性、有效性。對(duì)技能性操作，如胰島素筆的使用進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化指導(dǎo)，示教與反示教相結(jié)合［5］，并現(xiàn)場(chǎng)給予糾錯(cuò)指導(dǎo)，從而使患者牢記正確規(guī)范的注射方法。

1.2.4 效果評(píng)價(jià) 出院前由我科糖尿病教育專職護(hù)士采用我科研究設(shè)計(jì)的糖尿病知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行知識(shí)評(píng)估（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我監(jiān)測(cè)知識(shí)），統(tǒng)計(jì)優(yōu)秀率（總分100，分?jǐn)?shù)≥80者評(píng)為優(yōu)秀）。本研究正式調(diào)查前對(duì)該問(wèn)卷內(nèi)容效度和信度進(jìn)行評(píng)定。邀請(qǐng)5位糖尿病醫(yī)療和護(hù)理專家針對(duì)各條目的適用性、明確性及涵蓋面逐條自“完全不相關(guān)”到“高度相關(guān)”等4分法進(jìn)行評(píng)分及提意，分析得出問(wèn)卷內(nèi)容效度為0.85，同時(shí)在35例2型糖尿病患者進(jìn)行前后兩次試驗(yàn)，分別計(jì)算出該問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.87，分半信度為0.95，Cronbach'sα系數(shù)為0.93，問(wèn)卷內(nèi)部一致性較好。采用護(hù)理滿意率調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行滿意率評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料用SPSS17.0軟件處理，計(jì)量資料用±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者健康教育知識(shí)優(yōu)秀率、滿意率的比較（表3）。

表3 兩組患者健康教育優(yōu)秀率及護(hù)理滿意率比較

觀察組在掌握飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)方面優(yōu)于對(duì)照組，滿意率高于對(duì)照組。

3 討論

3.1 CNP是一種跨學(xué)科、綜合的整體護(hù)理模式，能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性地、主動(dòng)地開(kāi)展工作，同時(shí)也可以使患者明確自己的護(hù)理目標(biāo)，自覺(jué)參與疾病護(hù)理，增進(jìn)了護(hù)患交流。EBN是一種既重視規(guī)范化的職業(yè)行為，又不忽視個(gè)體的護(hù)理。它是護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中運(yùn)用最新最佳的證據(jù)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理。

3.2 將臨床護(hù)理路徑與循證護(hù)理結(jié)合，應(yīng)用于糖尿病患者的健康教育，其效果顯著優(yōu)于單純使用臨床護(hù)理路徑的方法。在飲食指導(dǎo)中加用循證方法，有針對(duì)性的對(duì)患者采取個(gè)性化飲食指導(dǎo)方案，利用食物模型這一生動(dòng)、形象、具體的教育方式使患者更易理解和記憶。在藥物治療中加用循證方法，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化強(qiáng)化指導(dǎo)，示教與反示教相結(jié)合，并給予及時(shí)糾錯(cuò)指導(dǎo)，從而使患者牢記藥物正確的使用方法及注意事項(xiàng)。新的健康教育模式更貼近患者的生活需求，讓患者參與制定切實(shí)可行的目標(biāo)并講出自我患病的真實(shí)想法和在生活中遇到的困惑，以及對(duì)糖尿病知識(shí)的誤區(qū)等等。分析客觀問(wèn)題并注重主觀感受?；颊咧饔^的感受與內(nèi)心的疑問(wèn)受到重視，使患者感覺(jué)自己得到尊重。護(hù)士對(duì)于患者個(gè)性化問(wèn)題的關(guān)注，增進(jìn)護(hù)患雙方的了解和信任，主動(dòng)參與溝通和交流，因此更利于激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)。以解決患者實(shí)際問(wèn)題為學(xué)習(xí)目標(biāo)，輔以實(shí)物模型、教具示范、圖片模型等患教工具，并將目標(biāo)細(xì)化、明確化、階段化，從而增強(qiáng)患者學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果，促進(jìn)了醫(yī)、護(hù)、患合作，使患者最大限度獲得了健康知識(shí)、健康責(zé)任和健康行為，轉(zhuǎn)變了不良生活方式，提高了自我管理能力，從而達(dá)到了糖尿病健康教育效果的最大化。

4 小結(jié)

循證護(hù)理與臨床護(hù)理路徑整合后的健康教育模式對(duì)進(jìn)一步提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)護(hù)理學(xué)發(fā)展，具有十分重要的意義，值得臨床推廣使用。護(hù)理管理者應(yīng)在臨床中使護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念，運(yùn)用批判性的思維對(duì)現(xiàn)存的實(shí)踐模式尋求實(shí)證。在將來(lái)的護(hù)理實(shí)踐中不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

〔1〕 王斌全，李潔.循證護(hù)理的發(fā)展［J］.護(hù)理研究，2007，21（5A）：1221.

〔2〕 蔣晶紅，尚立華.應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行健康教育的效果觀察［J］.天津護(hù)理，2010，18（4）：196-197.

〔3〕 張吉花，金玉蘭.循證護(hù)理在2型糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（22）：2818-2819.

〔4〕 陳燕紅.循證護(hù)理在2型糖尿病患者中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14（15）：1705-1706.

〔5〕 趙正清.運(yùn)用循證護(hù)理方法探討胰島素筆注射中的相關(guān)問(wèn)題［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（14）：1641-1642.