夏懷華

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

護(hù)理質(zhì)量管理直接影響護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和患者的安全，護(hù)理質(zhì)量的高低取決于護(hù)理質(zhì)量管理模式的有效程度，也依賴于護(hù)理群體的質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量控制的參與意識(shí)［1］。近年來(lái)，逐漸有學(xué)者在護(hù)理管理中引用問題管理理念和方法，對(duì)護(hù)理問題控制、引導(dǎo)和化解進(jìn)行多方面的研究，以提高護(hù)理管理的實(shí)效性和預(yù)見性。本文對(duì)問題管理的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 問題管理的定義及起源

問題管理（Management by Problem，MBP）是以解決問題為導(dǎo)向，以挖掘問題、表達(dá)問題、歸結(jié)問題、處理問題為線索和切入點(diǎn)的一套管理理論和管理方法，是借助問題進(jìn)行的管理［2］。問題管理起源于20世紀(jì)70年代，美國(guó)一些石油公司因出現(xiàn)石油危機(jī)而成立了專門的問題管理部門［3］，我國(guó)最早大規(guī)模應(yīng)用問題管理的是蛇口工業(yè)區(qū)的創(chuàng)辦人袁庚，在20世紀(jì)80年代中期大力倡導(dǎo)和應(yīng)用問題管理。近年來(lái)，問題管理被廣泛應(yīng)用于企業(yè)管理，早在1983年日本已開始探索將問題管理模式應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理之中［4］，我國(guó)在2007年首次應(yīng)用問題管理模式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理［5］。

2 問題管理的運(yùn)用方法

2.1 改變理念 重視或?qū)雴栴}管理的理念得到了許多企業(yè)的認(rèn)可，并從不同角度實(shí)踐著問題管理模式。首先要在觀念上確立問題是可以管理的，并在很大程度上對(duì)其加以控制、引導(dǎo)和化解，使問題不致演化為危機(jī)［6］。更為重要的是，要把這一觀念轉(zhuǎn)化為具體行動(dòng)，并體現(xiàn)到日常的工作細(xì)節(jié)中，滲透到每個(gè)部門、每個(gè)員工的工作中，只有這樣，才能有效地避免危機(jī)的發(fā)生。

2.2 制定流程 對(duì)于功能完整的組織，問題管理的一般流程包括5個(gè)必備環(huán)節(jié)：尋找和發(fā)現(xiàn)問題、分析與界定問題、制定解決方案、實(shí)施方案和新問題跟蹤反饋。在流程的不同階段，承擔(dān)問題管理任務(wù)的關(guān)鍵人物（即主體）也有所不同［2］。

2.3 構(gòu)建系統(tǒng) 武斌［6］等將問題管理模式應(yīng)用到企業(yè)管理中，通過建立問題查找系統(tǒng)、問題評(píng)價(jià)系統(tǒng)、課題管控系統(tǒng)及成果評(píng)價(jià)系統(tǒng)這四大系統(tǒng)，從而構(gòu)建有效的問題信息平臺(tái)，暢通傳遞渠道，使問題的處理更加有效。

2.4 建立制度 建立程序化解決問題的制度。發(fā)現(xiàn)、研究和解決問題的過程，必須有利度的保證，才能變成自動(dòng)的程序機(jī)制。制度提出了解決問題的外在強(qiáng)制性要求，并對(duì)解決問題的程序、溝通方法、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲制度等作出明確的界定，因此，要從制度上建立起有關(guān)解決問題的機(jī)制。

3 問題管理在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

3.1 轉(zhuǎn)變護(hù)理管理理念 羅紅［7］等發(fā)現(xiàn)通過問題管理模式的應(yīng)用能增強(qiáng)護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理意識(shí)，使護(hù)理人員不斷轉(zhuǎn)變護(hù)理理念，明確自己的護(hù)理工作目標(biāo)和職責(zé)。蔡美［8］等在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理管理者注意用先進(jìn)的文化引導(dǎo)大家，激發(fā)護(hù)士能動(dòng)性和創(chuàng)造性思維，用積極的態(tài)度正視問題，用敏銳的眼光發(fā)現(xiàn)問題，用聰明的智慧解決問題，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，可達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的目的。鼓勵(lì)護(hù)理人員大膽說出自己經(jīng)歷的或是聽到、看到的與護(hù)理安全相關(guān)的事情，包括發(fā)生的、堵住的或處于萌芽的顯性或隱形問題，目的是大家分享教訓(xùn)，消除隱患，逐步形成主動(dòng)報(bào)告、共同分享理念。在護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用問題管理方法，有效減少了護(hù)理投訴和糾紛，患者滿意度提高，顯示了護(hù)士參與意識(shí)和責(zé)任意識(shí)的增強(qiáng)［9］。問題管理模式的實(shí)施實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員對(duì)母嬰的“人文關(guān)懷”，提高了護(hù)患雙方的滿意度［7］。目前，問題管理已不再限于發(fā)現(xiàn)、解決問題，更多的是引導(dǎo)、鼓勵(lì)護(hù)理人員全面、深刻地理解病人健康權(quán)益的定義，以此為基礎(chǔ)不斷地改進(jìn)護(hù)理工作方式和內(nèi)容，以滿足醫(yī)療模式不斷轉(zhuǎn)變及發(fā)展的要求，可持續(xù)性地提高護(hù)患雙方滿意度［10］。H?yrinen K等［11］的研究表明，通過問題管理模式管理護(hù)理人員的護(hù)理記錄及學(xué)習(xí)記錄，能迅速有效地促進(jìn)護(hù)理人員更全面地認(rèn)識(shí)相關(guān)疾病以及更有突出性地完成護(hù)理記錄，不僅提高了護(hù)理質(zhì)量，也提高了醫(yī)療護(hù)理記錄的突出性，進(jìn)而提高了醫(yī)療質(zhì)量。

3.2 制定有效可行的實(shí)施流程 在問題管理模式執(zhí)行過程中要求每名護(hù)士、每個(gè)護(hù)理單元都必須從發(fā)現(xiàn)問題入手，護(hù)士應(yīng)該主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)問題、記錄所有有關(guān)的信息、實(shí)施解決問題的方案，把解決問題貫穿于管理全過程，最終達(dá)到不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量［12］。建立高效的問題管理和處理流程，可提升護(hù)士差錯(cuò)防范和對(duì)安全問題的識(shí)別意識(shí)，從而使護(hù)理人員能嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，遵循制度標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)護(hù)理綜合質(zhì)量的提高［13］。建立質(zhì)量問題的網(wǎng)絡(luò)化管理體系，將質(zhì)量問題管理網(wǎng)絡(luò)圖下發(fā)至每個(gè)病區(qū)，達(dá)到每位護(hù)士知曉、每位護(hù)理管理人員目標(biāo)明確的目的［6］。問題管理模式在規(guī)范護(hù)理工作的同時(shí)，促進(jìn)護(hù)理人員不斷完善相關(guān)疾病知識(shí)結(jié)構(gòu)，并據(jù)此改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理內(nèi)容及構(gòu)架，而改進(jìn)后的管理系統(tǒng)又對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理工作及知識(shí)結(jié)構(gòu)起到進(jìn)一步完善作用，通過這種相互促進(jìn)，以保障護(hù)理質(zhì)量管理的不斷發(fā)展以及護(hù)理質(zhì)量的不斷提高［14］。

3.3 構(gòu)建通暢、有效的系統(tǒng)平臺(tái)

3.3.1 成立問題管理小組 首先要做的是建立一套有效的問題管理規(guī)范，形成質(zhì)量問題管理體系。郭瓊等［9］通過成立問題管理組織，明確問題管理的責(zé)任目標(biāo)，制定護(hù)理質(zhì)量問題管理、監(jiān)督、檢查、考核、獎(jiǎng)懲辦法，建立質(zhì)量問題管理的網(wǎng)絡(luò)化管理體系，有效地提高了護(hù)理綜合質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)力，增強(qiáng)了護(hù)理管理的實(shí)效性和預(yù)見性，更加提高了護(hù)患雙方的滿意度。

3.3.2 改進(jìn)系統(tǒng)平臺(tái)的暢通性 護(hù)理問題的發(fā)生原因是多方面的，除了個(gè)體錯(cuò)誤以外，很多問題出在組織管理系統(tǒng)上，如流程、制度、條件、環(huán)境、技術(shù)等［8］。通過對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)和完善，可以有效地提升護(hù)理人員的安全理念及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，有力地保障了醫(yī)療安全［8］。

3.4 制定完善的“問題管理”制度

3.4.1 從“危機(jī)管理”到“問題管理” 要保證護(hù)理質(zhì)量就必須把“防”放在首位，通過建立護(hù)理質(zhì)量問題預(yù)警干預(yù)-檢查-反饋-整改機(jī)制，將解決護(hù)理問題的關(guān)口前移，及早消除問題隱患，最大限度地防止問題的不良影響。在日常護(hù)理工作中，把護(hù)理質(zhì)量存在的安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)［5］。實(shí)現(xiàn)把發(fā)生護(hù)理安全事件后的消極處理轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理安全事件發(fā)生前的積極預(yù)防。

3.4.2 零缺陷管理制度的引入 應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量問題管理的流程與方法，針對(duì)護(hù)理缺陷發(fā)生的內(nèi)容、類型、時(shí)間分布和人員結(jié)構(gòu)分布的特點(diǎn)和根本的內(nèi)在問題采用層級(jí)、交叉、個(gè)體化的監(jiān)管手段和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。容峰等［15］在研究中發(fā)現(xiàn)零缺陷的問題管理方法可有效預(yù)防護(hù)理缺陷發(fā)生的前瞻性和整改護(hù)理缺陷的時(shí)效性。

3.4.3 制訂護(hù)理質(zhì)量問題管理、監(jiān)督、檢查、考核和獎(jiǎng)勵(lì)辦法護(hù)理部將各項(xiàng)質(zhì)量檢查目標(biāo)層層分解，落實(shí)到各個(gè)病區(qū)及各個(gè)護(hù)理工作崗位，各病區(qū)按問題管理的程序?qū)ζ湄?zé)任目標(biāo)實(shí)施管理。對(duì)于重復(fù)出現(xiàn)的問題實(shí)行雙重處罰，防止問題的反復(fù)出現(xiàn)。定期以組織護(hù)理質(zhì)量問題討論會(huì)及參加各科室會(huì)議等形式，對(duì)各科室的問題進(jìn)行診斷、分析，確定解決問題的方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決各種質(zhì)量問題。護(hù)理質(zhì)量檢查小組及各級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查人員發(fā)現(xiàn)問題，立即采取措施予以解決；對(duì)不屬于自己權(quán)限內(nèi)、需要與其他部門協(xié)作解決的問題，或一時(shí)難以解決的問題，要提出相應(yīng)的處理意見和建議［16］。按時(shí)填表上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部按月、季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總，對(duì)實(shí)施中確有成效的措施，及時(shí)納入有關(guān)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)各級(jí)護(hù)理管理人員查找問題的數(shù)量及實(shí)施效果的質(zhì)量，護(hù)理部進(jìn)行評(píng)定、獎(jiǎng)懲，在各護(hù)理單元中開展評(píng)比活動(dòng)，并作為考評(píng)管理人員的依據(jù)之一。

4 小結(jié)

問題管理模式作為一種全新的護(hù)理管理理念，通過護(hù)理流程的再造，護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)與手段的動(dòng)態(tài)修正，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)完善自身，始終保持其可持續(xù)性和先進(jìn)性［10-14］，不失為現(xiàn)代護(hù)理管理的一種有效手段。然而，也有研究表明［17］，由于缺乏對(duì)復(fù)雜病例的綜合性、交叉性的管理，在分類、分片段的管理模式方面問題管理模式能為臨床醫(yī)生的診療過程提供有效、可靠的依據(jù)，但并不完全適用于管理臨床上復(fù)雜病例。而且目前的護(hù)理管理體系還存在許多不完善的環(huán)節(jié)，如何建立標(biāo)準(zhǔn)化考核管理體系，如何對(duì)問題進(jìn)行制度化、全方位、全時(shí)空、全過程的管理，護(hù)士問題管理能力的評(píng)估和促進(jìn)還需要進(jìn)一步研究和探索。

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