徐璧云

用藥門檻：530

尿酸高，是否需要服藥呢？這不僅要看尿酸究竟高到什么程度，還要看是否存在合并癥。

高尿酸血癥合并心腦血管危險因素，并且血尿酸超過471μmol/L（微摩爾/升）的患者；伴發(fā)糖尿病、高血壓的患者；雖無合并癥，但血尿酸值超過530μmol/L的患者，均應(yīng)接受降尿酸藥物的治療，將血尿酸濃度控制在357μmol/L以下。血尿酸低于297.5μmol/L為理想的水平，可以防止尿酸在組織和器官內(nèi)的沉積及對臟器的損傷。同時還應(yīng)進行調(diào)脂、降糖及降體重等治療。

一般認(rèn)為，若血尿酸水平不高于530μmol/L，無臨床癥狀及其他合并癥，則應(yīng)先用非藥物方法，即改變生活方式來將血尿酸水平控制在正常范圍內(nèi)。能夠用非藥物的方法控制血尿酸是最好的，不但可以避免各種藥物的毒副作用，還可減少服藥的麻煩。若非藥物治療無效則需服藥。

降尿酸藥，有兩類

飲食治療3個月以后復(fù)查血尿酸，如果血尿酸下降不明顯，則需要服用降尿酸的藥物，主要包括抑制尿酸形成的別嘌醇，促進尿酸排出的苯溴馬隆、丙磺舒及藥用炭。

（1） 抑制尿酸形成的藥物

可考慮別嘌醇，初始100毫克/天，以后每2～4周增加100毫克，直至300毫克/天，每日3次（每日劑量在300毫克以內(nèi)，可1次服完）。每2周測血液和尿液的尿酸水平，達到正常水平則不再增量，如測定值仍高可再增加劑量。每日最大用量不宜超過600毫克。

不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約5%患者不能耐受。偶有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)為高熱、嗜酸性粒細(xì)胞增高、上皮壞死及剝脫性皮炎、進行性肝腎功能衰竭，甚至死亡。僅對皮疹等輕微反應(yīng)者考慮住院進行脫敏治療。

腎功能不全會增加不良反應(yīng)風(fēng)險，需根據(jù)腎小球濾過率減量使用：肌酐清除率為60～89毫升/分、30～59毫升/分、10～29毫升/分時，用藥劑量應(yīng)分別調(diào)整為200毫克/天、100毫克/天、50～100毫克/天。而肌酐清除率小于10毫升/分者，使用尤需謹(jǐn)慎，避免與硫唑嘌呤一起使用。

本藥與秋水仙堿、排尿酸藥合用可加強療效；可使茶堿血藥濃度升高發(fā)生中毒反應(yīng)；抗結(jié)核藥（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）、腎上腺素類藥可降低本藥療效；可增加環(huán)磷酰胺、巰嘌呤的毒性；制酸劑降低本藥療效等需引起注意。對本藥過敏有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期（正在用此藥者除外）；孕婦；哺乳期婦女屬禁忌。

（2） 促尿酸排泄藥

主要用于尿酸排泄減少型，用于對別嘌醇過敏或療效不佳者。這類藥物可使尿中尿酸含量增高，慎用于存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病的患者；急性尿酸性腎病禁用！用藥期間應(yīng)堿化尿液并多飲水保持尿量。常用的此類藥物有丙磺舒和苯溴馬隆（后者作用更強）。

◇ 丙磺舒

主要用于發(fā)作頻繁的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥者及痛風(fēng)石患者，當(dāng)腎小球濾過率大于60毫升/分、無腎結(jié)石或腎結(jié)石病史、非酸性尿、未服用水楊酸類藥物者才可用此藥。開始每次0.25克，每日2次，1周后增至每次0.5克，每日2次。最大劑量每日2克。在治療初期，由于尿酸鹽由關(guān)節(jié)析出，可能加重患者痛風(fēng)發(fā)作。用藥時應(yīng)同時大量飲水（2500毫升以上），并加服碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉鉀，保證尿pH值為6～6.5，以防止尿酸鹽在泌尿道沉積形成尿結(jié)石。治療期間如有痛風(fēng)急性發(fā)作，可繼續(xù)使用原量，同時給予足量的秋水仙堿或其他非甾體類抗炎藥。

不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、一過性肝酶升高及粒細(xì)胞減少。對磺胺過敏者、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）小于50毫升/分者、有腎臟尿酸結(jié)石者、2歲以下兒童均禁用。

◇ 苯溴馬隆

可用于輕、中度腎功能不全。在腎功能不全患者中比上藥更有效，當(dāng)Ccr小于30毫升/分時已失去促尿酸排泄作用而不宜使用。初始劑量50毫克，每日1次，可漸增至100毫克，每日1次，同時加用碳酸氫鈉，早餐后服用，1周后檢查血尿酸濃度。待血尿酸降至正常范圍時改為每日50毫克維持治療。90%患者可較好地控制高尿酸血癥。本藥耐受性好，不良反應(yīng)一般較輕。主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀如腹瀉、腹痛、皮疹、過敏性結(jié)腸炎及粒細(xì)胞減少等，偶見腎毒性反應(yīng)，罕見嚴(yán)重的肝毒性作用。對于急性痛風(fēng)發(fā)作者、嚴(yán)重腎功能不全者、孕婦或計劃妊娠的婦女、哺乳期婦女禁用！

◇ 藥用炭（腸道促尿酸排泄藥）

痛風(fēng)患者的腸道對尿酸的分解排出會代償性增加，當(dāng)血尿酸急劇升高或嚴(yán)重的腎功能不全時，進入腸道的尿酸量顯著增加，超出腸道分解排出的能力。而藥用炭可吸附腸道中的尿酸鹽，從而降低血尿酸。常用的藥用炭制劑商品名愛西特，參考劑量1.2～1.5克（約4～5片）。

兼有降尿酸作用的其他藥物，如氯沙坦、非諾貝特、鈣通道拮抗劑（如硝苯地平）等，除了具有原有作用外，還可使尿尿酸排泄量增加。對于肥胖、超重、高血壓、血脂異常及糖尿病的痛風(fēng)患者，可在應(yīng)用降尿酸藥物的基礎(chǔ)上同用。

尿酸高、痛風(fēng)，用藥有不同

前面介紹的兩類藥，既適合單純尿酸高，也適合痛風(fēng)。高尿酸血癥者，用藥主要是降低血尿酸水平，用抑制尿酸形成的藥物或促尿酸排泄藥物即可，痛風(fēng)者可能還不夠。

痛風(fēng)患者可能還需要服用碳酸氫鈉等堿化尿液?？煽诜妓釟溻c片0.5～1.0克，每日3次，并根據(jù)尿pH改變而調(diào)整劑量（不良反應(yīng)為胃脹氣，也可刺激潰瘍面造成穿孔）；還可選擇堿性合劑枸櫞酸鉀、鈉溶液，每次10～30毫升，每日3次。使用時應(yīng)注意監(jiān)測血清鉀濃度，避免發(fā)生高鉀血癥。但有水鈉潴留疾病（充血性心衰、腎功能衰竭、水腫）者禁用。

痛風(fēng)患者在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，還可選用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、秋水仙堿、腎上腺皮質(zhì)激素及氨基葡萄糖類藥物來控制痛風(fēng)的急性癥狀；在痛風(fēng)癥狀控制后及不發(fā)作的緩解期及慢性期，應(yīng)根據(jù)病情使用降尿酸的藥物以控制血尿酸水平，以預(yù)防出現(xiàn)高尿酸的并發(fā)癥及預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。

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高尿酸與痛風(fēng)

（1）血尿酸高，不一定有痛風(fēng)存在，可能只是單純性高尿酸血癥。

（2）痛風(fēng)發(fā)作時，則大多血尿酸高，而且多在600μmol/L以上。但也有痛風(fēng)發(fā)作時尿酸正常，這種情況大多是在高尿酸血癥被藥物控制了，血尿酸降得太快，以至引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽大量析出、關(guān)節(jié)腔內(nèi)白細(xì)胞大量聚集導(dǎo)致關(guān)節(jié)急性炎癥發(fā)作。故降尿酸用藥劑量不能太大，從小劑量開始，逐漸增加。